1、,健 康 评 估,第一页，共三十二页。,健康评估第3版,第二章 健康史评估,唐山职业技术学院 刘士生,第二页，共三十二页。,1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史3.具有尊重病人、保护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力,学习目标,第三页，共三十二页。,健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件，是建立初步护理诊断的根底之一，也是护理诊断过程的第一步,概 述,第四页，共三十二页。,健康史的根本要素包括1.无法被护士观察到的感觉2.过去被病人观察到的，而无法被护士确
2、认的一些异常改变3.不容易核实的以往事件如过去的诊断或治疗等4.病人的家族健康史和社会经济地位状况,概 述,第五页，共三十二页。,第一节 健康史的内容,第六页，共三十二页。,健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长开展史、家族健康史、系统回忆等内容,概 述,第七页，共三十二页。,一、一般资料,第八页，共三十二页。,主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的病症或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要病症,二、主诉,第九页，共三十二页。,主诉要准确反映病人的主要
3、矛盾，如“咽痛、高热2天，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周一般不要使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗亦可作为主诉体征一般不作为主诉，但能为病人所感知的体征而无明显病症者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉,二、主诉,第十页，共三十二页。,现病史是病人自患病以来疾病的发生、开展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体局部。可按3个层次记录现病史1.病史过程2.有鉴别意义的阴性病症3.患病后一般情况的改变其主要内容及评价见表2-1,三、现病史,第十一页，共三十二页。,三、现病史,第十二页，共三十二页。,既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史，以及
4、对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录。诊断肯定者可用病名并加引号；诊断不肯定者，可简述其病症、时间和转归,四、既往史,第十三页，共三十二页。,既往史的主要内容有1一般健康状况，有无慢性病，如高血压、肝病、糖尿病病史等，是病人对自己既往健康状况的评价2急性、慢性传染病史3预防接种史，包括预防接种时间及类型4有无外伤、手术史5有无过敏史，包括食物、药物、环境因素中能看出的过敏物质等,四、既往史,第十四页，共三十二页。,是指用过哪些药物，有无反响，特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应记录其用法、剂量和时间，询问当前用药情况对于用药史，主要询问药
5、物过敏史、药物疗效及副作用，同时可了解病人的自我照顾能力,五、用药史,第十五页，共三十二页。,成长开展史是反映病人健康状况的重要指标之一1.生长发育史2.月经史3.婚姻史4.生育史5.个人史,六、成长开展史,第十六页，共三十二页。,家族健康史包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问是否患有与病人相同的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄,七、家族健康史,第十七页，共三十二页。,系统回忆是通过回忆病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的病症及其特点，全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回忆可防止遗漏重要的信息1.身体、心理、社
6、会模式的系统回忆1身体方面：身体方面的系统回忆工程及内容见表2-2,八、系统回忆,第十八页，共三十二页。,八、系统回忆,第十九页，共三十二页。,2心理方面：感知能力；认知能力；情绪状态；自我概念；对疾病和健康的理解与反响；应激反响及应对方式等3社会方面：价值观与信仰；受教育情况；生活与居住环境；职业及工作环境；家庭；社交状况；经济负担,八、系统回忆,第二十页，共三十二页。,2.功能性健康型态模式的系统回忆 功能性健康型态模式涉及人类健康和生命过程的11个方面 1健康感知健康管理型态2营养代谢型态3排泄型态4活动运动型态5睡眠休息型态6认知感知型态,八、系统回忆,第二十一页，共三十二页。,2.功
7、能性健康型态模式的系统回忆7自我感知自我概念型态8角色关系型态9性生殖型态10应激应对型态11价值信念型态,八、系统回忆,第二十二页，共三十二页。,第二节 健康史评估的方法,第二十三页，共三十二页。,健康史评估的主要方法是问诊：问诊是护士通过与病人及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、开展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的方法,概 述,第二十四页，共三十二页。,健康史评估的目的有1.发现病症2.获得对健康资料的准确定量描述3.确保健康事件发生的准确时间4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响,概 述,第二十五页，共三十二页。,一问诊是建立良好护患关系的桥梁二问诊是获得诊断依据
8、的重要手段三问诊是了解病情的主要方法四问诊可为进一步评估提供线索,一、问诊的重要性,第二十六页，共三十二页。,问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法与技巧，对护士有着重要的实用价值,二、问诊的方法与技巧,第二十七页，共三十二页。,一营造轻松舒适的环境二一般由主诉开始三注意时间顺序四态度要诚恳友善五防止重复询问六防止使用有特定意义的医学术语七及时核实有疑问的情况,二、问诊的方法与技巧,第二十八页，共三十二页。,八根据情况采取封闭式提问或开放式提问封闭式提问；开放式提问 九结束语
9、十分析与综合,二、问诊的方法与技巧,第二十九页，共三十二页。,一选择适宜的时间二选择良好的谈话环境三选择适宜的人际沟通方式四注意非语言沟通五不要有不良的刺激,三、问诊的本卷须知,第三十页，共三十二页。,THANK YOU！,第三十一页，共三十二页。,内容总结,健 康 评 估。1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧。2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变。3.不容易核实的以往事件如过去的诊断或治疗等。一般不要超过20个字，或不超过3个主要病症。3预防接种史，包括预防接种时间及类型。1身体方面：身体方面的系统回忆工程及内容见表2-2。7自我感知自我概念型态。第二节 健康史评估的方法。行之有效的问诊方法与技巧，对护士有着重要的实用价值,第三十二页，共三十二页。,