1、天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科,前列腺癌,第一页，共八十四页。,前列腺及其周围组织结构的解剖图,第二页，共八十四页。,前列腺癌定义 病因病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防与调护,第三页，共八十四页。,前列腺癌的定义,前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年来呈显著增长趋势,第四页，共八十四页。,是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲男性恶性肿瘤的第二位我国抽样调查显示发病率明显上升,前列腺癌的流行病学,第五页，共八十四页。,美国2010年前列腺癌新发
2、病例为217730例，占所有肿瘤的28%；有32050人死于前列腺癌，占所有因肿瘤死亡者的11%我国前列腺癌的发病率远低于西方国家，但由于生活方式西化、人口老龄化及前列腺特异抗原筛查的普及，近10年来发病率呈直线上升的态势。20世纪末，前列腺癌的发病率及死亡率显著上升，已成为影响中国男性健康的重要疾病之一,第六页，共八十四页。,世界发病数和死亡数,第七页，共八十四页。,发达国家发病数和死亡数,第八页，共八十四页。,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,第九页，共八十四页。,前列腺癌定义 病因病理
3、临床表现 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防与调护,第十页，共八十四页。,从较为公认的致病因素管窥时代病特征性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素变化感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒职业因素：过多接触镉年龄：随年龄增加，发病率增加,第十一页，共八十四页。,现代医学研究：性生活强度以及激素水平可能和前列腺癌发病呈正相关，性行为及婚姻状况对前列腺癌的发病起重要作用性行为：常常是体内性激素代谢状况的直接或间接反映。有调查研究显示性行为的诸多因素均与前列腺癌有强大关联性。首次遗精年龄越小，青春期性欲过度旺盛，性生活年龄越小，失去性生活年龄越大，性生活
4、不规律及手淫过于频繁，则前列腺癌的发病危险性越高婚姻状态：再婚者危险性最高，呈剂量反应关系。婚姻状况变化使前列腺癌的发病危险性增加，可能与体内性激素水平不稳定、性生活不规律、心理应激及情绪状态变化而导致体内的雄性激素(如睾酮)水平较高有关国内流行病学研究：体内雄激素水平高者，较低者患前列腺癌的危险性增加，丧偶及婚姻变化亦可致孤独与精神创伤，两种心理状态均可能是前列腺癌发病的危险因素青春期切除睾丸不发生前列腺癌,第十二页，共八十四页。,中医认识,病变脏腑：脾、肾与膀胱主要病因：纵欲过度、感染疫毒、年老体衰、过食肥甘燥烈之品主要病机：肾精虚衰、天癸枯竭，损及元阳，导致肾阴阳两虚，加之湿热下注，瘀血
5、内停，形成肿瘤,第十三页，共八十四页。,第十四页，共八十四页。,前列腺癌病理类型,第十五页，共八十四页。,前列腺癌定义 病因病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防与调护,第十六页，共八十四页。,前列腺癌临床表现,压迫症状,转移症状,早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）,压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症 压迫直肠引起大便困难或肠梗阻 压迫输精管引起射精缺乏 压迫神经引起会阴疼痛并向坐骨神经放射,前列腺癌常发生在周围带，血尿症状出现晚不常见 盆腔LN转移可引起双下肢水肿 易发生骨转移，发生在骨盆或四肢 肺转移可出现咳嗽、胸闷,第十七
6、页，共八十四页。,前列腺癌定义 病因病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防与调护,第十八页，共八十四页。,前列腺癌诊断方法,直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（PSA）经直肠超声检查（TRUS）前列腺穿刺活检（Prostate Biopsy）前列腺癌的其他影像学检查（CT、MRI、X-ray、Bone Scan）,前列腺癌诊断指南,第十九页，共八十四页。,PSA和DRE（临床）筛查 年龄50岁（有PC家族史45岁）有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机:前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查
7、、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿滁留等疾病,*AUA,ASCO,台湾指南：年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断指南,第二十页，共八十四页。,前列腺癌诊断指南,PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标 fPSA/tPSA PSAD（PSA Density）PSAV（PSA Velocity）,第二十一页，共八十四页。,fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.
8、25，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值0.15 PSAD=tPSA/PV(Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(两年内至少检测三次PSA),*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7,前列腺癌诊断指南,符合中国人?,适合所有病人?,第二十二页，共八十四页。,tPSA 与 PSAV 关系,对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析,PSA(ng/ml)10PSAV2ng/ml/年 0.8%13.9%29.
9、9%52.3%63.3%,结论PSAV根据总PSA的不同而不同第一次tPSA值越高，PSAV越高,THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY,第二十三页，共八十四页。,前列腺癌诊断指南,经直肠超声检查（TRUS）年龄50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状,其他影像学检查（MRI，CT）MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学（MR Spectroscopy,MRS）前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐/枸椽酸盐0.86 癌的
10、可能性大,*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82,第二十四页，共八十四页。,MRI波谱学（MRS）,第二十五页，共八十四页。,前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断指南,第二十六页，共八十四页。,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA
11、 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常注:PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影像学正常，应严密随访,第二十七页，共八十四页。,前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,*J Urol.2004 Mar;171(3):1089-92.BJU Int.2003 Sep;92(4):385-8.,第二十八页，共八十四页。,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t
12、 PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺?,第二十九页，共八十四页。,重复穿刺的时机：间隔13月,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗,第三十页，共八十四页。,前列腺癌定义 病因病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断与鉴
13、别诊断 治疗 预防与调护,第三十一页，共八十四页。,诊断要点,直肠指诊,是诊断和筛选前列腺癌的主要方法，80可诊断,前列腺特异性抗原，并非前列腺癌特有，在炎症和增生也可升高，正常值4ng/ml,经直肠超声检查，在其引导进行穿刺活检是主要诊断方法。是检出早期前列腺癌的首选,血清PSA,TRUS,CT、MRI、PET/CT,早期前列腺癌应选择MRI,病理诊断,前列腺系统穿刺活检是诊断癌的最可靠检查,全身骨显像,骨骼是最好发生转移部位，以成骨型多见,前列腺癌的诊断,第三十二页，共八十四页。,第三十三页，共八十四页。,第三十四页，共八十四页。,前列腺癌的中医诊断,望诊：望神色形态（消瘦、贫血貌等）、望
14、舌（舌红或紫暗，或舌淡红有瘀斑）闻诊：晚期患者伴有肺转移者可出现咳嗽、气喘等肺部症状问诊：尿频、尿急、尿失禁、尿流缓慢、排尿困难等切诊：切脉（滑数、细涩或沉细等）、直肠指诊（早期诊断和分期）,第三十五页，共八十四页。,TNM分期（AJCC 2002）Jewett分期,前列腺癌的临床分期,第三十六页，共八十四页。,Whitmore-Jewett,TNM 1997,TURP组织中发现有癌，癌体积5,TURP组织中发现有癌，癌体积5,穿刺活检证实肿瘤（PSA）,A1,A2,T1a,T1b,T1c,无法触及的前列腺癌（A/T1）,无,第三十七页，共八十四页。,临床局限的前列腺癌（B/T2）,T2a,T
15、2b,B1,B2,B3,肿瘤侵犯前列腺1叶,肿瘤侵犯前列腺2叶,Whitmore-Jewett,TNM 1997,第三十八页，共八十四页。,肿瘤侵犯到前列腺包膜外（单侧或双侧）,肿瘤侵犯精囊,肿瘤侵犯除精囊外其他相邻组织结构（膀胱、直肠、盆底）,C1,C2,T3a,T3a,T3b,T4,局部进展的前列腺癌（C/T3、T4）,Whitmore-Jewett,TNM 1997,第三十九页，共八十四页。,Nx=无法估测淋巴结转移N0=无淋巴结转移N1-N3=局部淋巴结转移 N1=一个淋巴结转移，淋巴结直径5cm,Mx=不能估测是否有远处转移M0=无远处转移M1=有远处转移 a=远处淋巴结转移，无局部
16、淋巴结转移 b=骨骼转移 c=其他部位转移,转移的前列腺癌（D/N+、M+）,D1,D2,D3:激素非依赖PCa,Whitmore-Jewett,M+,N+,第四十页，共八十四页。,A期：临床不能检出，前列腺手术偶然发现,B期：肿瘤局限于前列腺内,C期：肿瘤穿破包膜，侵及前列腺周围结构，精囊受侵,D期：远处转移性病变,多采用Jewett分期法，TNM 繁琐未广泛采用,前列腺癌的临床分期,第四十一页，共八十四页。,前列腺癌的分型,1、激素依赖型（90%）2、非激素依赖性型（10%）激素依赖型发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性,第四十二页，共八十四页。,前列腺癌的鉴别诊断,前列腺结节性增生：前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，有结节感，PSA正常，结合B超检查可相鉴别前列腺结核：病人年龄较轻，有生殖系统其他器官的结核性病变及泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛等。前列腺结核性结节为局部浸润，质地较硬。结合血、尿液检查、B超及活检可相鉴别,第四十三页，共八十四页。,前列腺癌的鉴别诊断,非特异性肉芽肿性前列腺炎：硬结发展较快，通过抗炎治疗后，硬结可变小，可结合穿刺活检