1、病情观察及处理原那么,第一页，共四十九页。,危重病人的病情观察,意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路,第二页，共四十九页。,危重症患者的意识观察,意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估,第三页，共四十九页。,什么是意识？,意识意识的内容,大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为,第四页，共四十九页。,意识障碍嗜睡,持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及答复简单问题，停止刺激后即又入睡,第五页，共四十九页。,意识障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反响能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做模糊、简单而不完全的答
2、话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反响,第六页，共四十九页。,意识障碍浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反响，但对强烈刺激如疼痛有反响。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,第七页，共四十九页。,意识障碍中昏迷,对各种刺激均无反响，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,第八页，共四十九页。,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反响，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规那么，血压或有下降。大小便多失禁,第九页，共四十九页。,瞳孔的大小,正常瞳孔直径为
3、3-4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小,第十页，共四十九页。,瞳孔变化,双瞳时大时小不定 脑干损伤一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝,第十一页，共四十九页。,脑血管病患者生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,第十二页，共四十九页。,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,第十三页，共四十九页。,一 发热的观察,发热程度的划分以口温温度为标准低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.14
4、1.0C；超高热：41.0C以上。,第十四页，共四十九页。,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽。,第十五页，共四十九页。,脉搏的观察,脉率 成人为60100次/分脉律 正常的脉律搏动均匀规那么，间歇时间相等。脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。,第十六页，共四十九页。,异常脉搏,1 频率异常：速脉、缓脉2 节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,第十七页，共四十九页。,呼吸的
5、观察,正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑,第十八页，共四十九页。,异常呼吸的观察,频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,第十九页，共四十九页。,异常呼吸的观察,节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸
6、中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,第二十页，共四十九页。,血压的观察,正常血压的范围：正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),第二十一页，共四十九页。,异常血压的观察,高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)低血压 收缩
7、压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下,第二十二页，共四十九页。,临床观察-血压,影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,第二十三页，共四十九页。,肢体活动的观察,有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置,第二十四页，共四十九页。,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：
8、肢体能抵抗阻力动作，但未到达正常 5级：正常肌力,第二十五页，共四十九页。,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道口咽通气管 气管插管,第二十六页，共四十九页。,留置胃管,适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况,第二十七页，共四十九页。,肠内营养护理要点,1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注,第二十八页，共四十九页。,留置导尿管,昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜
9、色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理,第二十九页，共四十九页。,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,第三十页，共四十九页。,异常尿液的观察,尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,第三十一页，共四十九页。,留置尿管的护理要点,防止导尿管脱出、受压每日定时更换
10、集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗12次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿,第三十二页，共四十九页。,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的去除为机械通气提供封闭通道,第三十三页，共四十九页。,口咽通气道,适应症：1.昏迷或意识不清的病人 2.呼吸道梗阻病人 3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬,第三十四页，共四十九页。,口咽通气道,合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡,第三十五
11、页，共四十九页。,口咽通气道,本卷须知 1.通气管长度要适宜：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。,第三十六页，共四十九页。,气管插管固定方法有,1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法,第三十七页，共四十九页。,固定的本卷须知,固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧假设口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定应尽量防止呼吸机管路和接口处对
12、导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。,第三十八页，共四十九页。,吸痰,吸痰管长度及吸痰时机吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。,第三十九页，共四十九页。,按需吸痰的标准,听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片,第四十页，共四十九页。,不当吸痰的后果,气道粘膜损伤肺不张加重缺氧
13、心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,第四十一页，共四十九页。,吸痰本卷须知,无菌技术操作原那么监测spo2、心率、面色吸痰15s吸痰前后高浓度吸氧吸痰3次,第四十二页，共四十九页。,备好必要的抢救药品和设备。到达以下标准时，需立即医生。,第四十三页，共四十九页。,对患者情况感到担忧,气道发生危险，出现喉鸣,收缩压发生急性改变，90mmHg,心率发生急性改变，40或150次/分,1,2,3,4,第四十四页，共四十九页。,呼吸频率急性改变，8或30次/分,意识发生急性改变时,氧饱和度发生急性改变，吸氧90%,尿量发生急性改变，4小时尿量50ml,5,6,7,8,第四十五页，共四十九页。,预
14、计危重病人可能出现的状况，做好相应的防范措施,分析出每个危重病人的病情观察重点,对分管的病人进行病情评估,出现病情变化，知道如何处理,第四十六页，共四十九页。,会说：报告,细看：观察,能想:评估,第四十七页，共四十九页。,谢 谢 聆 听,第四十八页，共四十九页。,内容总结,病情观察及处理原那么。舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)。脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)。排除以上因素血压仍高为病情因素。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。4.弹力固定带固定法。吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。尿量发生急性改变，4小时尿量50ml。评估,第四十九页，共四十九页。,