1、肩袖损伤(snshng)的康复,讲课人：谢溶溶(rngrng),第一页，共一百二十七页。,肩袖损伤(snshng),肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因肩袖损伤最主要的临床表现为：颈肩部疼痛，最典型的疼痛是“过顶位”活动(hu dng)疼痛肩关节无力外展、上举、后伸；肩关节主动活动(hu dng)范围受限，被动活动(hu dng)正常。,第二页，共一百二十七页。,概述(i sh),肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉，
2、由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成(z chn)肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用，肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。,第三页，共一百二十七页。,肩关节骨关节,第四页，共一百二十七页。,肩袖肌肉(jru),第五页，共一百二十七页。,肩关节的韧带(rndi),第六页，共一百二十七页。,统计学资料(zlio),第七页，共一百二十七页。,肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰(jin fn)下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂,第八页，共一百二十七页。,肩峰(jin fn)下间隙,
3、在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙(jin x)。9-10mm肩峰下间隙由冈上肌腱、冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。,第九页，共一百二十七页。,肩袖损伤(snshng),当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生(chnshng)断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。,第十页，共一百二十七页。,损伤(snshng)机制,原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节
4、与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降(xijing)更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降(xijing)，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击,第十一页，共一百二十七页。,肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰(jin fn)发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。,第十二页，共一百二十七页。,肩袖损伤(snshng)与冈上肌,肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部四周(szhu)力量集中的交叉点。在
5、肩部外展活动频繁时，冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。,第十三页，共一百二十七页。,肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱。当冈上肌损伤时会向前(xin qin)影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。,第十四页，共一百二十七页。,病变(bngbin)分期,1972NeerI期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为(j
6、io wi)典型，疼痛弧不明显。NeerII期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，2540岁患者多见NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者,第十五页，共一百二十七页。,诊断(zhndun),病史 许多患者(hunzh)有肩部过度活动的病史。部分患者(hunzh)有肩部外伤史。症状 肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可放 射至三角肌止点区域，逐渐 出现静息痛和夜间痛，患者不能向患 侧卧。肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处。主动活动受限，但被动 活动不受限。部分患者会感觉力弱。,第十六页，共一百二十七页。,临床试验
7、放射学检查(jinch)关节镜,第十七页，共一百二十七页。,临床试验,落臂试验（Drop arm test）用以检查外展 被动(bidng)抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。,第十八页，共一百二十七页。,外展检查(jinch)二,Jobe试验（空罐试验Empty can），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉(gnju)疼痛、无力者为阳性。,第十九页，共一百二十七页。,外旋肌力(j l)检查一,坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在
8、肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度(chngd)的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤,第二十页，共一百二十七页。,坠落(zhulu)试验,第二十一页，共一百二十七页。,外旋肌力(j l)测试二,外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性(yngxng)。提示冈下肌、小圆肌损伤。,第二十二页，共一百二十七
9、页。,外旋减弱(jinru)征,第二十三页，共一百二十七页。,外旋肌力(j l)测试三,外旋抗阻试验(shyn)(the External Rotation Resistence Strength test,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。,第二十四页，共一百二十七页。,内旋肌力(j l)测试一,抬离（Lift off）试验，患者将手背(shubi)置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。,第二十五页，共一百二十七页。,内旋肌力(j l)测试二,拿破仑
10、（Napoleon）试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持(boch)手压腹的力量或肩后伸则为阳性。,第二十六页，共一百二十七页。,内旋肌力(j l)测试,内旋衰减征（the internal rotation lag sign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心(shuxn)向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。,第二十七页，共一百二十七页。,肩峰(jin fn)下撞击试验,Neer征，检查者立于患者背后，
11、一手固定肩胛骨，另一只手保持(boch)肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。,第二十八页，共一百二十七页。,Neer征,第二十九页，共一百二十七页。,Hawkins征,第三十页，共一百二十七页。,疼痛(tngtng)弧征(pain arc syndrome)患臂上举60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛(tngtng)时即为阳性。,第三十一页，共一百二十七页。,Hawkins征（Hawkins test）,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持
12、水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。机理(j l)是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。,第三十二页，共一百二十七页。,肩肱节律异常：有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织(zzh)不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；砾扎音,第三十三页，共一百二十七页。,体格(tg)诊断,体格检查中，肱骨大结节或肩峰(jin fn)下压痛，落臂试验、疼痛弧征阳性、撞击试验及盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。另外，冈上肌无力（肩外
13、展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。,第三十四页，共一百二十七页。,放射学检查(jinch),X线平片：X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生 构型肩峰；肩峰下骨赘形成；肩锁关节或肱骨大结节(ji ji)骨致密、侵蚀、吸收；肱骨头变形；A-H间距缩小,第三十五页，共一百二十七页。,正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在1015mm，当肩关节正常外旋时，A-H10mm为狭窄(xizhi)，5mm提示有广泛的肩袖撕裂,第三十六页，共一百二十七页。,MRI检查(jinch),MRI 是目前(mqin)检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下表现时提示肩袖完全撕裂
14、：冈上肌腱连续性中断，形态不规则，冈上肌腱内信号增加，肌 肉萎缩，断端回缩，冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消 失。,第三十七页，共一百二十七页。,冈上肌腱部分撕裂的诊断指标：T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及 肌 腱全层的局限性高信号；肌腱断裂处明显变薄其内充填(chn tin)液体样长T2信号影。,第三十八页，共一百二十七页。,正常(zhngchng)肩袖的MRI（斜冠状面）,第三十九页，共一百二十七页。,横断面,第四十页，共一百二十七页。,损伤(snshng)肩袖的MRI,第四十一页，共一百二十七页。,关节镜诊断(zhndun),肩关节镜技术是一种微创性检查方法，
15、一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(s li)(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节的稳定性。,第四十二页，共一百二十七页。,关节镜的检查(jinch)与治疗,第四十三页，共一百二十七页。,鉴别(jinbi)诊断,肱二头肌长头肌腱炎 起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，主要表现为后伸时疼痛较甚，而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时肩周炎 冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功
16、能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛(gungfn)；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。,第四十四页，共一百二十七页。,2.肩峰下滑囊炎 主要表现为肩峰下疼痛(tngtng)、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。,第四十五页，共一百二十七页。,肩袖撕裂(s li)病理分类,部分撕裂(s li)关节侧型 滑囊侧型 腱间型 完全撕裂 小撕裂为撕裂前后径1 cm，中度撕裂为1 3 cm，大撕裂为3 5 cm、巨大撕裂为5 cm,第四十六页，共一百二十七页。,康复(kngf)治疗,手术治疗(zhlio)与保守治疗(zhlio)的选择 年龄 撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复 50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。,第四十七页，共一百二十七页。,中立位也称为0位，是肩关节前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋的基准，是指上肢自然下垂(xi chu)于身体两侧，肘部伸直