1、肠外营养液的规范配置(pizh)及安全合理使用,第一页，共一百零七页。,主要(zhyo)内容,第二页，共一百零七页。,2023/6/27,3,静 脉 给 药 概 况,第三页，共一百零七页。,2023/6/27,4,静脉输液意义在治疗疾病和抢救危重病人补充水和电解质，维持酸碱平衡补充营养，供给能量输入药物，治疗疾病增加血容量，维持血压(xuy)，改善微循环,第四页，共一百零七页。,2023/6/27,5,输液率门诊患者中30%、住院患者超过90%规范输液重要性忽视了某一环节的管理，都会对患者造成不良影响，严重者导致(dozh)患者死亡,第五页，共一百零七页。,2023/6/27,6,常用(chn
2、 yn)输液的种类及作用,晶体溶液(rngy)胶体溶液肠外营养液（主要介绍）,第六页，共一百零七页。,2023/6/27,7,晶体(jngt)溶液,分子小，在血管内存留时间短维持细胞内、外水分的相对(xingdu)平衡纠正体内电解质失调,第七页，共一百零七页。,2023/6/27,8,-常用的晶体(jngt)溶液,葡萄糖溶液(rngy)等渗电解质溶液碱性溶液 高渗溶液,第八页，共一百零七页。,2023/6/27,9,胶体溶液(jiotrngy),维持血浆(xujing)胶体渗透压增加血容量，改善微循环提高血压,第九页，共一百零七页。,2023/6/27,10,-常用(chn yn)的胶体溶液,
3、低分子(fnz)右旋糖酐中分子右旋糖酐代血浆血液制品,第十页，共一百零七页。,2023/6/27,11,肠外营养液(PN),目的维持无法正常进食(jnsh)患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径,第十一页，共一百零七页。,2023/6/27,12,肠外营养(yngyng)的临床应用,第十二页，共一百零七页。,营养不良是临床普遍(pbin)问题,国家病人(bngrn)组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科 31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,13,2023/6/27,第十三页，共一百
4、零七页。,国内住院患者(hunzh)营养风险情况,中国临床(ln chun)营养杂志 2006,14:263,2023/6/27,14,14,第十四页，共一百零七页。,何时需要营养(yngyng)支持？,、确定对象（营养筛查）主观全面评定(subjective globe assessment,SGA)美国ASPEN指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)欧洲(u zhu)ESPEN指南推荐 2002、确定时机,15,2023/6/27,
5、第十五页，共一百零七页。,ESPEN推荐应用“营养(yngyng)风险筛查”,推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要(xyo)营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则,2023/6/27,16,第十六页，共一百零七页。,营养(yngyng)风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN,NRS2002循证基础：基于(jy)128RCT研究（n8944）的统计分析,2023/6/27,17,第十七页，共一百零七页。,基于(jy)128个 RCT研究报告的“营养风
6、险筛查”工具,Kondrup J.Clinical nutrition，2003,国际上第一个采用(ciyng)循证医学资料开发的营养风险筛查工具,第十八页，共一百零七页。,营养(yngyng)风险筛查的内容,营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度(chngd)评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分,3项总评(zngpng)分为营养风险筛查总分,Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition.2003;22(4):41542,2023/6/27
7、,19,第十九页，共一百零七页。,营养(yngyng)风险筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定(zhdng)营养支持计划分值3分：每周重复进行营养风险筛查,2023/6/27,20,第二十页，共一百零七页。,中华医学会肠内肠外营养分会 成立后第一次常委会组建“营养风险、不良(bling)、支持与结局”协作组(2004-12-4)1）大城市大医院调查研究(2004-2006)2）大中城市中小医院调查(2007-2010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局(2008-2012),2023/6/27,21,第二十一页，共一百零七页。,基于循证医学(yxu)的“肠外肠
8、内营养指南”和“应用规范”,2006版 2008版,第二十二页，共一百零七页。,营养不良诊断(zhndun)的参考指标,参数(cnsh)正常范围 轻度 中度 重度体重(%)90 8090 6079 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡(g/l)+1 5 10 10 15 15,23,2023/6/27,第二十三页，共一百零七页。,入院(r yun)病人,病人(bngrn)筛选,营养(yngyng)评价,制订营养计划,营养支持实施,疗效评估,病人监测,结束,结束治
9、疗,病人重新评价以及营养计划修正,有风险,无风险,需继续营养支持,无需再营养,目标实现,状况改变,如何实施营养支持治疗？,营养支持实施流程,24,第二十四页，共一百零七页。,营养(yngyng)评价,胃肠道功能(gngnng)评估,有胃肠道功能(gngnng),肠内营养,营养支持时间4周,胃/空肠造口PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),长期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎,25,2023/6/27,第二十五页，共一百零七页
10、。,2023/6/27,26,肠外营养液及其安全性,第二十六页，共一百零七页。,2023/6/27,27,组成(z chn)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性,第二十七页，共一百零七页。,三小营养素,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种维生素：水溶性9种 脂溶性4种,28,2023/6/27,第二十八页，共一百零七页。,2023/6/27,29,肠外营养(yngyng)输注并发症-药物性,化学性静脉炎导管(dogun)阻塞,第二十九页，共一百零七页。,2023/6/27,30,-化学性静脉炎形成(xngc
11、hng)原因,刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释载体(zit)溶媒的选择等 快速输注 微粒,第三十页，共一百零七页。,2023/6/27,31,-刺激性药物(yow)的影响,刺激性药物短时间内大量(dling)快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,第三十一页，共一百零七页。,2023/6/27,32,-pH值的影响(yngxing),正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4 或pH的溶液对血管内皮造成严重损伤北京协和医院肠外肠内营养培训(pixn)教程,第三十二页，共一百零七
12、页。,2023/6/27,33,-血浆(xujing)渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血(rn xu)病理生理学，第7版，人民卫生出版社,第三十三页，共一百零七页。,2023/6/27,34,渗透压耐受(nai shu)范围,脊髓腔内注射易受渗透压影响(yngxing)，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液,第三十四页，共一百零七页。,2023/6/27,35,渗透压耐受(nai shu)范围,静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射(zhsh
13、)高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常,第三十五页，共一百零七页。,2023/6/27,36,毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现(chxin)白细胞浸润的炎症改变 使静脉收缩变硬,输入(shr)高渗液体,第三十六页，共一百零七页。,2023/6/27,37,-不溶性微粒(wil),指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1300m或更大，50m以上可见微粒的物性不能被机体(jt)代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久,第三十七页，共一百零七页。,不溶性微粒(wil)的危害,直接阻塞血管引起局部组织缺血和水
14、肿(shuzhng)滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应,2023/6/27,38,第三十八页，共一百零七页。,2023/6/27,39,-化学性静脉炎预防(yfng),控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用 0.2m（不可(bk)过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器,第三十九页，共一百零七页。,2023/6/27,40,-输液(shy)过滤器,输液终端过滤器截留10m以上(yshn
15、g)的微粒3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管,第四十页，共一百零七页。,2023/6/27,41,-导管阻塞(zs)原因,药物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底(chd)冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤,第四十一页，共一百零七页。,2023/6/27,42,肠外营养(yngyng)输注途径,周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管(dogun)（PICC）-颈静脉-锁骨下静脉-股静脉,第四十二页，共一百零七页。,
16、肠外营养支持途径外周静脉 中心静脉导管胸前隧道输液(shy)港经外周中央静脉插管（PICC）,43,2023/6/27,第四十三页，共一百零七页。,中央(zhngyng)和外周静脉营养,44,2023/6/27,第四十四页，共一百零七页。,2023/6/27,45,-外周静脉(jngmi)输注适应症,肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上营养液输入(shr)前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,第四十五页，共一百零七页。,2023/6/27,46,-美国静脉(jngmi)输液护理学会（INS）,不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液(shy)护理学会.中华护理学会翻译.2002,第四十六页，共一百零七页。,2023/6/27,47,-中心(zhngxn)静脉输注适应症,肠外营养大于14天由于其他(qt)原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,第四十七页，共一百零七页。,202