1、 作者简介:陈叶红(1 9 7 4-),女,本科,主管护师,护士长.收稿日期:2 0 2 2-1 1-2 6 通信作者:王飞霞,1 2 9 9 0 3 8 z j u.e d u.c n 基金项目:浙江省卫生健康科技计划项目,编号2 0 2 1 KY 6 7 5肌萎缩侧索硬化症患者直肠癌根治术围手术期护理陈叶红,王飞霞,陈文斌,廖欢欢浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 3 1 0 0 0 3摘 要:总结1例肌萎缩侧索硬化症患者行直肠癌根治+回肠造口手术的围手术期护理。针对患者肌力下降等情况,术前做好预康复训练和合理的造口定位;术后给予个体化的活动方案、饮食护理、造口护理和出院指导。患者在围手
2、术期避免了因肌力下降引起相关并发症,恢复顺利,术后第7天出院。关键词:肌萎缩侧索硬化症;直肠癌;围手术期;护理 D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 3.0 6.0 1 6中图分类号:R 4 7 3.7 3 文献标识码:B 文章编号:1 6 7 1-9 8 7 5(2 0 2 3)0 6-0 0 6 9-0 3 肌萎缩侧索硬化症(a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e-r o s i s,A L S)又称渐冻症,是一种使人衰弱的进行性疾病,其表现为大脑和脊髓运动神经元退化,导致虚弱、肌
3、肉萎缩和肌束痉挛,最常见的表现是四肢无力、活动障碍并累及口咽肌肉,影响吞咽和言语功能,5 0%的患者会出现额叶和颞叶退行性变,导致认知或行为障碍1。目前世界范围内A L S患病率约为4.4 2/1 00 0 02,是一种罕见的神经系统疾病3。A L S患者伴发直肠癌,活动障碍,甚至吞咽障碍,如何进行围手术期护理相关报道甚少。2 0 2 2年2月浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科收治1例A L S合并直肠癌的患者,围手术期组建多学科协作团队,制定个性化的康复方案。患者手术顺利,术后第7天出院,现报告如下。1 临床资料患者,男,6 4岁,确诊A L S3年,因排便困难5个月,肠镜检查发现距肛门7
4、c m直肠肿物,病理检查显示直肠腺癌,为行手术治疗于2 0 2 2年2月收住入院。患者入院时意识清楚,认知能力正常,洼田饮水试验3级,双下肢肌力3级,右上肢肌力0级、肌肉萎缩,左上肢肌力4级。肺功能检查提示:轻度阻塞性通气功能障碍;心脏彩超提示:左室舒张功能减退,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。完善各项术前检查和预康复治疗,排除手术禁忌后于2月7日在全身麻醉下行直肠肿瘤根治术+回肠保护性造口术,术中留置导尿管和盆腔引流管各1根。术后予抗感染、营养支持治疗和康复训练。患者术后第2天造口开始排气、排便,拔除导尿管,第6天拔除盆腔引流管,第7天出院。2 护理2.1 术前护理2.1.1 预康复训练患
5、者有慢性阻塞性肺疾病和吸烟史,轻度阻塞性通气功能障碍,护士指导其戒烟,康复治疗师拟定呼吸训练方案。呼吸训练能够增强慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌力和耐力,有利于受损呼吸功能恢复,促进患者排痰,使肺功能得到改善4。康复治疗师通过视频、图示、示教等方法指导患者院前进行呼吸功能训练。呼吸训练:准备1只玻璃杯,要求杯子高度达到2 0c m,再准备一根吸管,长度2 0c m,玻璃杯倒满水,吸管插到杯底,患者取坐位,使机体处于呼吸放松状态,让患者先用鼻子深吸一口气,然后双唇合拢对吸管吹气,直到这口气吹完,水中冒泡停止,每天反复练习3组,每组2 0次。有效咳嗽训 练:患者用 鼻 子 深 呼 吸56次,然后深吸
6、一口气后先憋气56s,身体前倾,腹肌收缩,再用力咳嗽,每天练习3组,每组2 0次。护士每天视频联系患者,查看患者是否能正确完成呼吸训练和有效咳嗽训练。2.1.2 造口定位术前1天,专科护士为患者行造口定位。患者右上肢肌力0级,为帮助患者选择便于其自行造口护理操作的位置,专科护士在患者左下腹、右下腹分别行造口定位,定位处粘贴模拟造口。患者左手分别对两个模拟造口进行触摸,尝试使用造口袋对模拟造口进行换袋护理,寻找自己较为顺手的位置。经模拟操作,患者认为左侧造口位置更方便自行造口护理。专科护士与主管医生商量后决定造口定位于左下腹。2.2 术后护理2.2.1 病情观察与护理患者术后转入病房后立即予持续
7、低流量鼻导96护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期管2L/m i n吸氧,心电监护,监测生命体征,观察腹 部 体 征 等。该 患 者 血 压 为1 3 5/6 9 mmH g(1mmH g=0.1 3 3k P a),心率8 9次/m i n,血氧饱和度9 8%。患者左下腹回肠造口黏膜色泽红润,一件式透明造口袋粘贴,每班观察造口黏膜颜色,观察造口排气、排便情况。腹部伤口腹带包扎,疼痛评分2分,静脉镇痛泵1m L/h持续止痛。术后第1天起2次/d雾化吸入,雾化结束后用医用振动排痰机背部振动1 0m i n,指导深呼吸、正确咳嗽咳痰,患者可咳出白色粘痰。妥善固定导尿管、盆腔引流管。术后第
8、1天盆腔引流管引出淡血性液体1 2 0m L,引流量每日逐渐减少,第4天开始无液体引出,术后第6天拔除盆腔引流管。术后第2天拔除导尿管,拔除后床上排尿通畅。2.2.2 康复训练早期下床活动可以促进肠胃功能恢复,减少肺部并发症,提高患者的自我康复能力5。常规直肠癌根治术后36h患者可以主动进行床上活动,术后第1天安排床边活动,术后第2天可在走廊、病房进行适当行走6。该患者四肢肌力下降,独立行走能力差,康复治疗师为患者制定个性化的活动计划。术后2h起,对患者进行双下肢按摩,从足底 至大腿,保持 按摩力 度 可 耐 受,每 侧2 0次,3次/d,持续2d。术后6h起协助患者翻身,2h翻身1次,并抬高
9、患者床头3 0,在康复师帮助下患者进行床上四肢关节被动活动,术后2d内,2次/d。术后2 4h后,患者在康复师帮助下床旁端坐,1名康复师搀扶患者上肢,另1名康复师移动患者下肢,将患者双下肢移至床边,双脚踩地;护士整理并妥善固定各种导管,协助患者稳住重心并端坐床边51 0m i n。借助助行器床边站立51 0m i n,23次/d。术后4 8h后增加运动量,在床边站立的基础上增加床上踩下肢功率自行车,患者取低半卧位,下背部贴紧床面,康复师指导患者双手放在身体两侧,抬起双腿,缓慢进行踩自行车的动作5m i n;术后第3天床上踩下肢功率自行车3次,每次5m i n;术后第4天开始每天踩下肢功率自行车
10、3次,每次1 0m i n。训练过程中由2名康复师负责陪伴,并由1名护士监测患者生命体征及观察病情变化,若出现异常则终止训练。活动期间,患者无胸闷、气促等不适,活动后床上休息。2.2.3 饮食护理术后第2天,患者造口开始排气,有黄绿色粪水排出,每次量约2 0 03 0 0m L,遵医嘱进流质。吞咽障碍患者进食稀流质食物时易产生误吸,而增加食物粘度可显著提高吞咽障碍患者进食安全性7。进食前,采用吞糊试验8确定患者可安全进食3级(中度稠化9)食物。营养师依据患者营养需求量、直肠癌术后饮食要求及患者个人偏好用水、果蔬汁或汤类等与米粉、面糊、果泥调和,获得粘稠度及性状均适宜、不易松散的食物。食物由营养
11、科单独配置,温度为4 05 0。进食前先与患者沟通,取得患者配合。摇高床头3 04 5,使患者体位舒适。餐具选择薄、小的汤匙,每次1小汤匙,一口量约35m L,缓慢喂食,每餐量约2 03 0m L,喂食过程注意观察患者有无呛咳,有呛咳时停止喂食。进食后清洁口腔,继续保持床头抬高3 0m i n以上,预防胃食管反流,防止误吸。观察患者无腹胀、恶心、呕吐情况,23h喂食一次,逐渐增加食物的量。患者进食过程顺利,无呛咳、无腹胀、腹痛等不适。术后第6天,可进食6餐,每餐1 5 02 5 0m L。2.2.4 造口护理患者回肠造口位于左下腹,黏膜红润,高出皮肤1.5c m。术后第2天,专科护士指导患者及
12、家属造口护理方法,考虑患者只能左手单手操作,选择了造口底盘柔软、不用裁剪的可塑底盘,专科护士边操作边讲解具体操作流程。操作方法:备齐用物,揭除造口底盘,观察皮肤有无发红、破损;清洁造口周围皮肤,待干;造口周围皮肤上撒少量造口护肤粉,喷造口皮肤保护膜;将可塑底盘内径向上卷至超过造口直径,先扣上自粘魔术贴封口的透明开口造口袋(透明袋便于观察造口黏膜颜色和造口排气、排便情况,自粘魔术贴便于患者单手操作倾倒粪水),再揭去底盘保护膜,将底盘内径对准造口粘于腹壁,可塑底盘内圈会慢慢回弹,最后将造口黏膜包裹。先扣袋再粘贴底盘的操作方法,便于单手操作。术后第4天,再次指导造口护理,让 患 者 和 家 属 一
13、起 参 与 护 理 操 作。术 后 第6天,全程由患者独立完成更换造口底盘和造口袋。给予患者和家属造口护理视频二维码和造口宣教手册,方便患者出院后反复学习。2.3 出院指导责任护士指导患者饮食遵循少量多餐的原则,以清淡、易消化、高维生素、高蛋白质的中度稠化食物为主。营养师指导患者家属制作中度稠化食物,告知忌产气、油炸、辛辣等刺激性食物,避免07护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期增加患者胃肠负担。康复治疗师建议家属每日陪护患者室内活动。开展互联网医院随访,出院前指导患者及家 属 智 能 手 机 操 作 方 法,模 拟 咨 询1次,出院后患者可通过平台联系护士,进行线上图文咨询,由骨干
14、护士通过平台进行答疑。出院1周,患者于专科门诊随访,康复良好,腹部切口愈合,予拆除腹部缝线,无造口相关并发症。出院1个月,责任护士电话随访,根据造口排泄等情况指导患者饮食、活动。通过门诊、互联网医院、电话等多种形式随访半年,患者进食后无呛咳等不适,造口排气排便通畅,每日在家属帮助下能室内活动3次,1 02 0m i n/次,患者能熟练单手完成更换造口底盘和造口袋,无相关并发症,预备行造口还纳手术。3 小结A L S患者大脑和脊髓运动神经元退化,导致四肢无力、吞咽障碍,针对具体情况,为A L S伴发直肠癌的患者在围手术期制定行之有效的护理方案,康复过程中,避免因肌力下降引起肠梗阻、肺部感染等并发
15、症尤为重要。本案例联合医生、专科护士、营养师、康复师拟定了个性化护理方案,术前评估心肺功能,做好预康复训练和合理的造口定位,术后实施适宜的活动训练、饮食护理、造口护理、随访计划,使患者手术后恢复顺利,无并发症发生。参考文献:1S HO E S M I THC,A B R AHA OA,B E N S T E A DT,e t a l.C a n a d i-a n b e s t p r a c t i c er e c o mm e n d a t i o n sf o rt h e m a n a g e m e n t o fa m y o t r o p h i c l a t e r
16、 a l s c l e r o s i sJ.C a n a d i a nM e d i c a lA s s o c i a t i o nJ o u r n a l,2 0 2 0,1 9 2(4 6):E 1 4 5 3-E 1 4 6 8.2XUL,L I UT,L I UL,e ta l.G l o b a lv a r i a t i o ni np r e v a l e n c ea n di n c i d e n c eo f a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s:as y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i sJ.J o u r n a l o fN e u r o l o g y,2 0 2 0,2 6 7(4):9 4 4-9 5 3.3B R OWN C A,L A L L Y C,KU P E L I AN V,e ta l.E s t i m a t e dp r e v a l e n c ea n di n