1、AMI诊断(zhndun)与治疗,武警(w jn)广西总队医院 洪绍彩,第一页，共三十九页。,AMI分类(fn li)的演变,80年代(nindi)以前 透壁/非透壁心内膜下80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,意义：表达(txin)ACS现代治疗的成就 具有强烈的时代感,第二页，共三十九页。,AMI的发病(f bng)机制,AMI是在斑块破裂的根底上血栓形成(xngchng)的结果。AMI的关键问题并不在于冠脉管腔的狭窄，而在于血栓的形成。没有血栓形成就没有AMI。斑块破裂发生在不稳定斑块或易损斑块根底上。,第三页，共三十九页。,AMI的诊断(zhndun)标
2、准,必须至少具备以下(xili)三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,第四页，共三十九页。,病症(zhngzhung)不典型的心肌梗死,心力衰竭型心律失常型休克和低血压疼痛(tngtng)部位不典型无痛性心肌梗死,第五页，共三十九页。,缺血性胸痛(xin tn)的临床表现,性质:压榨样、闷胀感.非抓痛、刺痛、触电样部位(bwi):整个拳或掌指示,非一手指时限:1-15分,多数30分钟内.非1分钟内或整天诱因:劳累、情绪、餐后、寒冷放射痛:左肩背部硝甘效应:多数1-2分钟缓解,第六页，共三十九页。,缺血性胸痛(xin tn)的鉴别,主
3、动脉夹层:撕裂样疼痛,休克表现,血压高急性心包炎:发热、WBC高、ST-T普遍性的弓背向下抬高(ti o).急性肺动脉栓塞:发热、咯血、低氧,SIQIIITIII.急腹症:消化性溃疡穿孔、急性胆道疾病、急性胰腺 炎、食管病变.颈、胸疾患:退行性胸、颈椎病变,颈肋综合征和前斜角肌综合征,第七页，共三十九页。,AMI的现代(xindi)治疗,60年代以前 消极治疗60-80年代 被动治疗 干预并发症80-主动治疗 预防梗死(n s)限制梗死(n s)面积 开通罪犯血管,第八页，共三十九页。,急诊科对疑诊AMI者诊断(zhndun)程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成(wn chng)临床
4、检查；在10分钟内描记18导联心电图常规12导联加V7-V9、V3R-V5R并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始急诊PTCA。,第九页，共三十九页。,迅速评价(pngji)初始18导联心电图,对ST段抬高或新发生LBBB者:迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗30min内溶栓或90min内开始PTCA。注意(zh y)：不能为等待心肌标志物检测结果而延误早期再灌注治疗。对非ST段抬高，心电图高度疑心缺血ST段下移、T波倒置或有LBBB，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。,第十页，共三十九页。,急
5、性(jxng)前壁心肌梗死,第十一页，共三十九页。,急性(jxng)下壁心肌梗死,第十二页，共三十九页。,缺血性胸痛(xin tn)和疑诊的AMI患者的筛查,疑为缺血性胸痛(xin tn)患者,18导心电图,鉴别诊断阿司匹林嚼服血清心肌标记(bioj)物检测,10min内完成,ST段抬高或新发左束支传导阻滞,ECG高度疑心缺血,正常或非特征性ECG,入院开始再灌注治疗,入院开始抗缺血治疗,目标：30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA,入院时做常规血液检查,急诊科留观复查心肌标记物超声心动图,有无缺血/梗死证据,入院,出院,有,无,观察12-24h,第十三页，共三十九页。,血清(
6、xuqng)心肌标记物的测定,血清心肌(xnj)标记物及其检测时间,第十四页，共三十九页。,AMI 的治疗(zhlio),第十五页，共三十九页。,AMI的治疗(zhlio)决策,ST段抬高(ti o)的AMI 开通已经闭塞的冠状动脉 防止形成Q 波 溶栓或者直接PTCAST段不抬高的AMI防止冠状动脉闭塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,第十六页，共三十九页。,一、院前急救(jji)二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI患者住院治疗三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理,第十七页，共三十九页。,一般(ybn)治疗,监测(jin c):心电、血压、氧饱和度卧床休息
7、建立静脉通道吸氧饮食和通便纠正水、电解质及酸碱平衡失调,第十八页，共三十九页。,药 物 治 疗,镇痛:吗啡(ma fi)3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。硝酸甘油:静滴2448h后改口服。下壁伴右室梗死时慎用。抗血小板：阿司匹林150300mg、波立维300mg 阿托品:下壁AMI伴窦缓、心室停搏、AVB，0.51.0mg静注，每35min重复使用，总量应2.5mg。,第十九页，共三十九页。,再灌注(gunzh)治疗-溶栓治疗,冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死大约6h。越早进行溶栓，效果(xiogu)越明显，但对6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受
8、益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。,第二十页，共三十九页。,溶栓剂(shunj)的使用方法,尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合(pih)肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。,第二十一页，共三十九页。,溶栓剂(shunj)的使用方法,重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA：国外普遍用加速给药方案(fng n)GUSTO方案(fng n).我国的TUCC方案(fng n)，应用50mg
9、rt-PA8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注.,第二十二页，共三十九页。,直接(zhji)PCIPTCA原发性支架置入术 补救性PCIPTCA支架置入术 延迟PCIPTCA支架置入术,急性心梗的介入(jir)治疗,第二十三页，共三十九页。,第二十四页，共三十九页。,AMI冠脉造影(zoyng),第二十五页，共三十九页。,术中放置(fngzh)支架,造影(zoyng)示前降支中段狭窄消失,第二十六页，共三十九页。,冠脉造影示左冠状动脉前降支近段95狭窄(xizhi)箭头所示,植入支架(zhji)后狭窄处左前降支狭窄消失
10、，完全恢复正常。,第二十七页，共三十九页。,药物(yow)治疗,抗缺血治疗：硝酸酯类、受体阻滞剂、万爽力抑制(yzh)心室重构：ACEI抗血小板和抗凝治疗有争议的治疗措施：CCB、洋地黄制剂、镁、葡萄糖-胰岛素-钾溶液GIK,第二十八页，共三十九页。,抗缺血治疗(zhlio),.硝酸(xio sun)酯类：1)硝酸(xio sun)甘油.5mg 2)NS 250+硝甘 10mg 8gtt/min始)NS 250+欣康0mg 8gtt/min始2.受体阻滞剂:倍他乐克 6.25-12.5mg Bid.3.万爽力:20mg Tid4.他汀类：立普妥10-20mg Qn辛可 20-40mg Qn,第
11、二十九页，共三十九页。,抑制(yzh)心室重构,早期(zoq)使用类雅施达：2-4mg Qd洛汀新:5-10mg Qd卡托普利:12.5-25mg Bid,第三十页，共三十九页。,抗血小板治疗(zhlio),阿司匹林(s p ln)：150-300mg/d，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服。3d后改为小剂量50-150mg/d维持。氯吡格雷波立维：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。噻氯匹定(抵克立得)：开始服用的剂量为250mg，bid，1-2周后改为250mg，Qd,维持。,第三十一页，共三十九页。,抗凝治疗(zhlio),普通肝素：5000U，继之以1000U/
12、h维持静滴，每4-6h测定1次aPTT或ACT，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍，48-72h以后改用皮下注射(zhsh)7500U每12h一次，注射(zhsh)2-3d。低分子肝素法安明：0.2 ml,Q12h,优于或者等于静脉滴注普通肝素。不需要监测凝血功能。,第三十二页，共三十九页。,右 室 梗 塞,绝大多数合并下壁堵塞(gngs)，单纯者多发生缓慢型心律失常易出现低血压或休克治疗以扩容为主，慎用硝酸酯类、受体阻滞剂和ACEI类,第三十三页，共三十九页。,非ST段抬高(ti o)AMI的危险分层,低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复(fnf)缺血发作的患者。中危组：伴有
13、持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。1、不伴有心电图改变或ST段压低lmm；2、T段压低1mm。高危组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。,第三十四页，共三十九页。,非ST段抬高(ti o)的心肌梗死,第三十五页，共三十九页。,非ST段抬高(ti o)的AMI的治疗,抗缺血治疗抗血小板和抗凝治疗冠状动脉重建(zhn jin)治疗 经皮冠状动脉重建治疗PCI 冠状动脉旁路移植术CABG,第三十六页，共三十九页。,小 结,AMI的诊断和鉴别(jinbi):处理程序:根据心电图ST-T改变决定.急诊用药:1)镇痛:吗啡3mg，2)扩冠:硝酸甘油10mg、欣康40mg，.3)抗血小板:阿斯匹林0
14、.3,波立维0.3，嚼服 4)抗凝:法安明0.2ml,皮下注射，Q12h,第三十七页，共三十九页。,非ST段抬高的AMI的介入(jir)治疗,对非ST段抬高的AMI紧急介入治疗是否优于保守治疗，尚无充分证据。较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，对于中度(zhn d)危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。,谢谢(xi xie),第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,AMI诊断与治疗。斑块破裂发生在不稳定斑块或易损斑块根底上。主动脉夹层:撕裂样疼痛,休克表现,血压高。在10分钟内描记18导联心电图常规12导联加V7-V9、V3R-V5R并进行分析。对有适应证的患者在就诊(ji zhn)后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始急诊PTCA。抗栓+抗缺血+PCI。抗血小板：阿司匹林150300mg、波立维300mg。植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常。谢谢,第三十九页，共三十九页。,