1、脊柱关节炎髋关节受累的治疗(zhlio)思考,高冠民,郑州大学第一附属医院(yyun)风湿免疫科,第一页，共四十二页。,风湿病进入脊柱(jzh)关节炎时代,是一种以附着点炎和骶髂关节(gunji)侵蚀为特点的有免疫因素参与的自身炎症性疾病门诊病人最多却最被忽略典籍中怯于论述研究证据极度缺乏新的手段不断酝酿,第二页，共四十二页。,常见(chn jin)病症,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人(qngrn)踵)，前胸痛,第三页，共四十二页。,附着点炎炎症(ynzhng)-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留局部(b fen)腔结构,第四页，共四十二页。,髋关节受累(shu
2、 li)SPA患者病情进展更严重,相对(xingdu)无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI 和#BASFI评分高,Ann Rheum Dis.2022;67(Suppl II):520.,*BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病(jbng)活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数,第五页，共四十二页。,髋关节受累SPA年轻(ninqng)患者居多,郝军.中国(zhn u)中医风湿病学杂志.2022;12(3-4):61-63.,第六页，共四十二页。,髋关节受累SPA致残风险(fngxin)高，亟需抢救性治疗,髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程30年，12
3、-25%的患者至少(zhsho)进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。3,1.Guan M,et al.Clin Rheumatol.2022;32(8):1115-20.2.BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).2022;49(1):73-81.3.Int J Clin Rheumatol.2022;5(1):25-27.,第七页，共四十二页。,强直性脊柱炎急还是(hi shi)不急？,第八页，共四十二页。,髋关节受累是脊柱关节炎病人最重要的关节问题(wnt)必须抓住时机，积极处理进行抢救性治疗以阻止残疾？,第九页，
4、共四十二页。,强直性脊柱炎的时代已经(y jing)到来,Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.,教育指导运动(yndng)物理治疗康复治疗患者协会自助组织,NSAIDs,中轴疾病(jbng),外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？,在证据不多的疾病治疗中最能表达大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累,第十页，共四十二页。,第十一页，共四十二页。,AS治疗的思考使我们(w men)重新评价循证医学,治病的三个层次(
5、cngc)艺术层次哲学层次循证层次,第十二页，共四十二页。,大数据(shj)和云时代的临床医学,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果(ji gu)同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,第十三页，共四十二页。,评价(pngji)问题，解决问题,需要更加精准化的治疗目前的状态未来(wili)的趋势潜在的风险,提高自己(zj)的判断分析能力,第十四页，共四十二页。,Rheumatology 2022;4
6、7:355361,Sivera F,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:328335,第十五页，共四十二页。,3e 才是真的(zhn de)循证医学(Evidence,Expertise,Exchange),证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题(wnt)才会有循证的结论专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括专家交流和病人的交流,第十六页，共四十二页。,从医是个人(grn)的修炼积极的心态使你充满正的能量,第十七页，共四十二页。,非甾体抗炎药治疗(zhlio)强柱无
7、可替代,第十八页，共四十二页。,Dougados M,Simon P,Braun J,et al.Ann Rheum Dis.2022 Feb;70(2):249-51.,For the NSAID equivalent scoring system,the recommendations are(1)to refer to a scale in which 0=no intake100=150 mg 双氯芬酸,1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸,400 mg 西乐(xyu)葆，600 mg 依托度酸,90 mg 依托考昔,200 mg 氟比洛芬,2400 mg 布洛芬,150 m
8、g 吲哚美辛,200 mg 酮洛芬,15 mg 美洛昔康,400 mg 保泰松,20 mg 吡罗昔康,20 mg 替诺西康,NSAIDs的等效(dn xio)剂量,只要剂量足够，原那么上所有的NSAIDs都是等效的，但因为(yn wi)结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人,第十九页，共四十二页。,Renaissance of the selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?,Z Gastroenterol.2022 Sep;49(9):1342-4.,第二十页，共四十二页。,IFN与传统治疗(zhlio)在延缓放射学进展上相当,van der Hei
9、jde D et al.Arthritis Rheum.2022;58(10):3063-70.,第二十一页，共四十二页。,ADA,2年未能阻止AS中轴关节(gunji)骨赘进展,van der Heijde,et al.ACR 2022.Presentation No:670.,第二十二页，共四十二页。,ETN,2年未能阻止(zzh)AS中轴关节骨赘进展,van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2022;58:1324-31.,1Compared with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS
10、 cohort who qualified for entry into the etanercept trials.,第二十三页，共四十二页。,TNFi降低了髋关节置换(zhhun)的频次,Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.2022 Nov 27.,来自挪威髋关节置换术登记资料(zlio)；1988-2022年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534,第二十四页，共四十二页。,TNFi推迟(tuch)髋关节置换的平均年龄,平均年龄(岁),P0.001,1988-2002年 2003-2022年,1988-2002年AS患者(hunzh)髋关节置换术平均年龄为49
11、.9岁，而2003-2022年那么为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入,Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.2022 Nov 27.,第二十五页，共四十二页。,髋关节受累的强直性脊柱炎患者(hunzh)接受类克注射3次或更长时间后，疼痛、渗出及活动期的髋关节个数显著减少,类克强效抑制(yzh)髋关节炎症,O.Rumiantseva,et al.Ann Rheum Dis.2022;67(Suppl II):516.,第二十六页，共四十二页。,类克显著改善(gishn)MRI活动评分,ASSERT:随机、抚慰剂对照(duzho)、双盲、期临床试验，27
12、9例活动期、至少一种非类固醇类抗炎药(NSAID)不能控制的AS患者随机给予抚慰剂(78例)或类克(5mg/kg，201例)治疗，在第0、2、6、12和18周给予静脉输注。,Braun J,et al.Arthritis Rheum.2006;54(5):1646-52.,类克,第二十七页，共四十二页。,类克长期应用(yngyng)可延缓结构损伤,类克治疗强直性脊柱炎4年，以OASIS队列未经TNF抑制剂治疗为对照组的研究(ynji)；强直性脊柱炎患者，n=33,Baraliakos X,et al.Rheumatology.2007;46:1450-1453.,第二十八页，共四十二页。,类克
13、显著降低(jingd)BASDAI和BASFI评分,评分(png fn),Konsta M,et al.Clin Rheumatol.2022;32(8):1229-32.,P0.0001,P0.0001,一项应用类克长期治疗(zhlio)6.02.5年的回忆性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21,第二十九页，共四十二页。,生物制剂和手术(shush)治疗在指南中推荐级别不同,生物制剂,手术(shush),ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65(4):442-52.,第三十页，共四十二页。,AS的骨结构变化(binhu)进展,生物制剂抑制炎症未抑制骨赘形成
14、，治疗(zhlio)时机是最重要的因素,急性炎症水肿、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究(ynji)热点,第三十一页，共四十二页。,AS病程(bngchng)越短,TNF拮抗剂疗效越好,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2004;63:665-670.,第三十二页，共四十二页。,是不是存在(cnzi)治疗窗,Hoehle M.ACR 2022.Present No:539.,第三十三页，共四十二页。,何时窗子翻开(d ki)，你可以开始治疗何时窗子关闭，丧失治愈时机,Window of Opportunity,第三十四页，共四十二页。,临床(ln chun)缓解MR
15、I缓解,一项应用(yngyng)TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者到达临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失根据全身MRI结果，而这些患者都到达临床缓解临床缓解的病人70%没到达MRI缓解,Sieper J.Ann Rheum Dis.2022;71 Suppl 2:i93-5.,第三十五页，共四十二页。,风湿病能治愈吗 疾病(jbng)开展八步曲,ACR,有了种子，还要有土壤、空气(kngq)、阳光和水等,第三十六页，共四十二页。,精准化的靶点是否(sh fu)存在,我们(w men)的世界到底有多大，对科学的了解到底有多少，我们现在的治疗是不是像原始人一样
16、可笑,第三十七页，共四十二页。,医学(yxu)开展的层次,损伤医学免疫防御自身(zshn)免疫精微调控,相信精神的力量使病人(bngrn)重视疾病并心存希望是重要的策略,第三十八页，共四十二页。,心不近佛者不可(bk)为医 技不如仙者不可为医,做好人看好(kn ho)病,第三十九页，共四十二页。,小 结,SPA正在成为风湿病研究的热点髋关节受累是SPA最重要的关节问题早期积极控制炎症能明显改善预后(yhu)TNFi是目前控制髋关节进展的最正确选择,第四十页，共四十二页。,谢谢(xi xie)大家,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,脊柱关节炎髋关节受累(shu li)的治疗思考。郝军.中国中医风湿病学杂志.2022。12(3-4):61-63.。2.BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).2022。包括专家交流和病人的交流。类克强效抑制髋关节炎症。类克显著改善MRI活动评分。类克长期应用可延缓结构损伤。类克显著降低BASDAI和BASFI评分。32(8):1229-32.,第四十二页，共四十二页。,