1、流行性出血热epidemic hemorrhagic fever EHF,南京市第二医院(yyun)感染科朱 平,第一页，共七十一页。,概述(i sh),病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏(shnzng)损害。典型病例呈五期经过,第二页，共七十一页。,病原学,流行性出血热病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态(xngti)：圆形或卵圆形包括外膜和核心,第三页，共七十一页。,EHFV基因组,S基因(j
2、yn)：核衣壳蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一种糖蛋白）L基因：聚合酶,第四页，共七十一页。,免疫原性,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体(jt)产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,第五页，共七十一页。,血清学分型,至少(zhsho)可分16型：汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,第六页，共七十一页。,抵抗力,对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿(l fn)和去氧胆酸盐敏感不耐热
3、、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感,第七页，共七十一页。,流行病学(li xn bn xu),传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属(jish)、大林姬鼠）人不是主要传染源,黑线(hi xin)姬鼠,褐家鼠,第八页，共七十一页。,传播(chunb)途径,动物传播(chunb)呼吸道传播接触传播消化管传播 虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播,第九页，共七十一页。,易感人群(rnqn),人群普遍易感本病隐性感染率低:野鼠型为1%4%，家鼠(ji sh)型为5%16%感染后大多发病并获得稳定的免疫力,第十页，共七十一页。,第十一页，共七十一页。,第十二页，共七十一页。,流行(lixng)特征,地区性：主要分
4、布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群(rnqn)分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群(rnqn)发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关,第十三页，共七十一页。,发病(f bng)机制,EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合(jih)进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增殖 入血病毒血症,第十四页，共七十一页。,细胞和器官损害(snhi)机制,病毒直接作用病毒血症期，中毒症状
5、症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生(fshng)病变EHFV可引起培养细胞病变,第十五页，共七十一页。,免疫(miny)作用,免疫复合物引起(ynq)损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因其他免疫应答：早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,第十六页，共七十一页。,各种(zhn)细胞因子和介质的作用,EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭(shuiji)内皮素、血栓素B2、A
6、T-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭,第十七页，共七十一页。,休克(xik)的发生机制,原发性休克：血管(xugun)通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低继发性休克：大出血继发感染水电解质补充不足,第十八页，共七十一页。,出血的发生(fshng)机制,血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素(n s)类物质增加DIC所致的凝血机制异常,第十九页，共七十一页。,急性(jxng)肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管(xugun)紧张素的激活肾小管管腔阻塞
7、,第二十页，共七十一页。,病理解剖,基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓(xushun)形成,第二十一页，共七十一页。,肾脏(shnzng)变化,肿大,水肿,包膜紧张(jnzhng)破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,第二十二页，共七十一页。,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞(xbo)色淡，内残存少数细胞(xbo)核；,（B）肾小球普遍坏死，上
8、皮细胞及基底膜分离(fnl)，多数小管内批细胞破碎消失。,第二十三页，共七十一页。,心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡(fipo)壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死,第二十四页，共七十一页。,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,第二十五页，共七十一页。,临床表现,潜伏期：446天，2周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克(xik)期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可
9、越期而不具备五期经过,第二十六页，共七十一页。,发热(f r)期,发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神(jngshn)症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿渗出水肿越重，病情越重肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿,第二十七页，共七十一页。,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,第二十八页，共七十一页。,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）,第二十九页，共七十一页。,第三十页，共七十一页。,发热(f r)三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点
10、，恶心呕吐蛋白尿。,第三十一页，共七十一页。,低血压休克(xik)期（病程4-6日）,持续1-3天。多发生在第46d持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否(sh fu)及时和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生,第三十二页，共七十一页。,意识障碍末梢(msho)循环障碍少尿无尿CVP 6mmH2O难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,第三十三页，共七十一页。,少尿期（病程(bngchng)第5-8天）,继低血压休克(xik)期出现。少尿500ml/24小时，无尿50ml/24小时无少尿型肾
11、功能衰竭主要表现：急性肾功能衰竭：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象加重,第三十四页，共七十一页。,急性肾功能衰竭尿毒症酸中毒电解质紊乱肾性脑病高血容量综合征表浅静脉充盈血压(xuy)增高，脉压差增大脉搏洪大，血液稀释心力衰竭，肺水肿和脑水肿等,第三十五页，共七十一页。,多尿期（病程(bngchng)第9-14天）,根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害(snhi)继续加重多尿早期：尿量2000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克,第三十六页，
12、共七十一页。,恢复期,尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后遗症少数患者(hunzh)留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,第三十七页，共七十一页。,临床(ln chun)分型,根据发热高低(god)、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：轻型：中型：重型：危重型：非典型型：,第三十八页，共七十一页。,特殊(tsh)临床表现,胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热
13、,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥(ynju)型:心律失常紫癜型腔道出血型,第三十九页，共七十一页。,实验室检查(jinch),第四十页，共七十一页。,血常规,改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多(zn du)，4-5病日后，淋巴细胞增多(zn du)，可见异淋第2病日起，PLT减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高,第四十一页，共七十一页。,尿常规,尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大(jd)融合细胞：管型和红细胞,第四十二页，共七十一页。,血液生化(s
14、hn hu)检查,BUN和Cr：血气分析：发热(f r)期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：,第四十三页，共七十一页。,凝血功能(gngnng),血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长(ynchng)纤溶亢进期：FDP升高,第四十四页，共七十一页。,免疫学检查(jinch),特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金特异性抗体(kngt)检查：血清,第四十五页，共七十一页。,PCR技术(jsh),其他检查肝功能：ALT、TBIL心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害表现眼压增高，视乳头
15、水肿X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔(xingqing)积液和胸膜反应,第四十六页，共七十一页。,并发症,腔道出血中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症心源性水肿：其他(qt)：肾破裂，继发感染等,第四十七页，共七十一页。,诊断(zhndun),流行病学资料：临床特征性症状和体征：早期3种主要表现：发热、毛细血管(mo x xu un)损伤、肾损伤病程的5期经过：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规：大量蛋白血清学检查RT-PCR检测EHF病毒RNA,第四十八页，共七十一页。,鉴别(jinbi)诊断,发热(f r)期：上呼吸
16、道感染败血症急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭,第四十九页，共七十一页。,鉴别(jinbi)诊断,出血：消化性溃疡出血血小板减少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起(ynq)的ARDS腹痛：急腹症,第五十页，共七十一页。,预后(yhu),与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关早期诊断，治疗措施改进(gijn)，预后改善,第五十一页，共七十一页。,治疗(zhlio),治疗原则(yunz)：三早一就早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期对症治疗防治休克、肾功能衰竭和出血,第五十二页，共七十一页。,发热(f r)期,治疗原则：控制感染减轻(jinqng)外渗改善中毒症状预防DIC,第五十三页，共七十一页。,控制(kngzh)感染,发病(f bng)4天内抗病毒治疗：利巴韦林,第五十四页，共七十一页。,减轻(jinqng)外渗,早期卧床休息(xi xi)降低血管通透性：路丁、VC补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿,第五十五页，共七十一页。,改善(gishn)中毒症状,高热：物理降温