1、不明(b mn)原因长期发热-FUO（发热待查）,第一页，共七十三页。,6/29/2023,不明(b mn)原因长期发热-FOU,2,定义(dngy),不明原因长期发热(fever of unknow norigin,FUO)1961 Petersder和Beeson 首先提出:发热3 周以上,体温(肛温)38.3以上,入院后1 周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为:发热持续(chx)3周以上,体温在38.5以上,经详细询问病史
2、、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,第二页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,3,一、发热(f r)的定义,人体正常体温(twn)范围,平均体温37.0，波动(bdng)范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,第三页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因(yunyn)长期发热-FOU,4,第四页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,5,发热(f r)的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他(qt)疾病发生的病理生理环境。,
3、发热是临床许多类疾病(jbng)的共同表现,第五页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,6,（二）、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核(jih)等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,第六页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因(yunyn)长期发热-FOU,7,热 型,动态观察热型的变化(binhu)可能对诊断更有帮助体温单和医嘱
4、记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意(zh y)：,第七页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,8,诊断(zhndun)思路,发热性疾病种类两个要点两个原则(yunz)伴随症状分析辅助检查及化验,第八页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,9,一、常见引起发热的疾病(jbng)总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结
5、缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤(shoshng)等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,肿瘤(zhngli),第九页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,10,FUO 病因(bngyn),感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终(zu zhn)诊断不明者,80%,510%,第十页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,11,二、鉴别发热总体上应把握的两个
6、(lin)要点,即使是疑难病人(bngrn)，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸(hungdn)、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,第十一页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,12,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间(shjin)与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,第十二页，共七十三页。,6/29/2023,不明
7、原因(yunyn)长期发热-FOU,13,.有的放矢(yu d fng sh)的原则,询问病史(bn sh)和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,第十三页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,14,.“重复(chngf)”原则,采集病史、查体、重要(zhngyo)检查,入院初期的询问病史和检查(jinch)有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,第十四页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热
8、-FOU,15,分析(fnx)举例,反复出现一过性畏寒、寒战(hnzhn)，继之高热,菌血症,局部(jb)感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,第十五页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,16,第十六页，共七十三页。,6/29/2023,不明(b mn)原因长期发热-FOU,17,提示：治疗得当(ddng)，病情恢复,情 况 1,第十七页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,18,情 况 2,提示：用药剂量不足(bz)或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重
9、感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,第十八页，共七十三页。,6/29/2023,不明(b mn)原因长期发热-FOU,19,情 况 3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物(yow)耐药；是否出现药物(yow)热,第十九页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因(yunyn)长期发热-FOU,20,第二十页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,21,特别(tbi)提示：,血象检查时应注意嗜酸性(sun xn)粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失：是诊断伤寒(shnghn)
10、或副伤寒(shnghn)的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查,第二十一页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,22,血培养标本(biobn)采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；采血量应在8 ml以上(yshng)，兼顾厌氧菌及 L-型细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检
11、出率。,第二十二页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,23,三、诊断(zhndun)性治疗,不轻易使用糖皮质激素作所谓(suwi)的诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定(fudng)的意义较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗,第二十三页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,24,诊断(zhndun)性治疗,选用抗菌药物作诊断(zhndun)性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（
12、兔热病(r bn)）链霉素、庆大霉素奴卡菌-磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦布氏杆菌-四环素类，磺胺类,第二十四页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因(yunyn)长期发热-FOU,25,一、感染性疾病(jbng),感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有：结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它(qt)少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等,第二十五页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期发热-FOU,26,一、感染性疾病(jbng),1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年(lonin)居多，临床表现多种多样，很不典型。深部
13、淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核,没有(mi yu)明确感染灶!,第二十六页，共七十三页。,6/29/2023,不明(b mn)原因长期发热-FOU,27,一、感染性疾病(jbng),临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，结
14、核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除(pich)结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）,第二十七页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,28,一、感染性疾病(jbng),肺结核及颈淋巴结核 一般(ybn)不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。,第二十八页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,29,一、感染性疾病(jbng),肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可
15、能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视(zh sh)下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。,第二十九页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,30,一、感染性疾病(jbng),脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变(bngbin)，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有
16、治疗意义。,第三十页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,31,一、感染性疾病(jbng),脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻(jinqng)，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。,第三十一页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因(yunyn)长期发热-FOU,32,对于不明原因(yunyn)发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,第三十二页，共七十三页。,6/29/2023,不明(b mn)原因长期发热-FOU,33,一、感染性疾病(jbng),2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体(kngt)和“H”抗体(kngt)的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,第三十三页，共七十三页。,6/29/2023,不明原因长期(chngq)发热-FOU,34,一、感染性疾病