1、1,6/29/2023,低血糖相关(xinggun)的神经系统损害,合肥市第二人民(rnmn)医院神经内科徐文安,第一页，共六十四页。,6/29/2023,2,概念(ginin),低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作“神经性低血糖”，“低血糖脑病”，“低血糖偏瘫”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。现在为了便于对本病综合征 的研究(ynji)，称做“低血糖相关的神经系统损害”较为合适,第二页，共六十四页。,6/29/2023,3,概念(ginin),定义：指血糖(xutng)浓度于正常低限所引起的相应 神经系统症状与体征这一病理状况。诊断要求：血浆葡萄糖 2.8mmo
2、l/L(50mg/dl)。危害：神经系统症状和体征等区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，可以无症状 低血糖反应：有症状，可以无血糖低,第三页，共六十四页。,6/29/2023,4,正常血糖(xutng)调节,正常血糖(xutng)波动范围：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生 胰高糖素、肾上腺素、GH、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统,第四页，共六十四页。,6/29/2023,5,低血糖对脑的主要(zhyo)影响,脑的供能：血糖、酮体。脑部没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因
3、此主要依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后(zuhu)为脊髓,第五页，共六十四页。,6/29/2023,6,病因(bngyn),临床最常见的是降糖药物使用不当所致对胰岛素过度敏感胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖肝脏疾病中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝(lzh)糖原累积病胃大部分切除术后肾上腺皮质或垂体前叶疾病,第六页，共六十四页。,6/29/2023,
4、7,发病(f bng)机理,低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放(shfng)肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生饥饿感和多汗、乏力、头晕、感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高等症状。饿、弱、晕、抖、汗,低血糖时中枢神经的表现本质上是中枢神经系统葡萄糖缺乏的结果，可轻可重，从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡(swng)。先是大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，最后延脑活动受影响。,第七页，共六十四页。,6/29/2023,8,发病(f bng)机理,第八页，共六十四页。,6/29/2023,9,病情(bngqng)
5、分级,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时(yush)可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡,第九页，共六十四页。,6/29/2023,10,发病(f bng)机理,当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力丧失、嗜睡、肌张力低下、震颤、精神失常等当皮层下受抑制时可出现骚动不安、痛觉过敏，可有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，瞳孔散大，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性当中脑累及时可有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥、眼轴偏斜、巴
6、宾斯基征阳性等当延髓被波及(bj)时进入严重昏迷阶段，可有去大脑强直、各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降等，如历时较久，常不易逆转,第十页，共六十四页。,6/29/2023,11,临床表现,饥饿感、全身无力、头晕、多汗、手颤、面白、肤冷等。这是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致(su zh)意识障碍，嗜睡甚至昏迷癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态可有精神障碍，如举止失常，定向力、判断力、记忆力减退，伴恐惧慌乱，躁狂，木僵局灶性神经系统损害体征,第十一页，共六十四页。,6/29/2023,12,临床表现,症状(zhngzhung)发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性
7、有关当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、头晕、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象脑部损害可导致局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等,第十二页，共六十四页。,6/29/2023,13,临床表现,1.因其发病突然，可以有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人多发，故易误诊为脑血管病2.意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫3.精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动(jdng)，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒4.昏迷，瞳孔不等大，
8、对光反射迟钝，易误诊为脑疝,第十三页，共六十四页。,6/29/2023,14,低血糖类型(lixng),成人(chng rn)低血糖症常见病因分类,第十四页，共六十四页。,6/29/2023,15,低血糖类型(lixng)糖尿病与低血糖,早期(zoq)糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,第十五页，共六十四页。,6/29/2023,16,低血糖类型(lixng)早期糖尿病性反应性低血糖,机理：胰岛细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖
9、反应 治疗(zhlio)：调整饮食，限制热量，减轻体重,第十六页，共六十四页。,6/29/2023,17,低血糖类型(lixng)无症状性低血糖,由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化(qinghu)治疗的 1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女,第十七页，共六十四页。,6/29/2023,18,低血糖类型(lixng)获得性低血糖综合症,1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加了发生严重低血糖的危险性 反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱
10、强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变(gibin)Cryer 认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖,第十八页，共六十四页。,6/29/2023,19,低血糖类型 获得性低血糖综合症的发病(f bng)机理,无论是健康个体还是1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合征的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有(zhyu)当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所
11、激发的低血糖反应的程度。,第十九页，共六十四页。,6/29/2023,20,低血糖类型(lixng)伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,终末期肾病患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应(gngyng)障碍导致的神经症状，交感神经症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。,第二十页，共六十四页。,6
12、/29/2023,21,低血糖类型(lixng)慢性肾衰患者低血糖的发生机制,自发性低血糖 慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以(ky)发生低血糖 机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用,第二十一页，共六十四页。,6/29/2023,22,低血糖类型(lixng)胰岛细胞瘤(胰岛素瘤),多见于40-50岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 其他(qt)：细胞增生、胰岛素癌 肿瘤直径：87%0.5
13、-5cm，65%1.5cm 分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾,第二十二页，共六十四页。,6/29/2023,23,低血糖类型(lixng)胰岛细胞瘤(胰岛素瘤),起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累(loli)、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）时间：数分钟-数日 症状：意识和精神异常、癫痫发作、反应慢、智力下降,第二十三页，共六十四页。,6/29/2023,24,低血糖类型(lixng)胰岛细胞瘤(胰岛素瘤),检查：B超、CT、选择性动脉造影、术中胰腺(yxin)超声 胰高血糖素对胰岛素过量所致的低
14、血糖效果特佳，且逆转低血糖时不伴有高血糖反应 按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖,第二十四页，共六十四页。,6/29/2023,25,低血糖类型(lixng)胰岛细胞瘤(胰岛素瘤),治疗措施预防低血糖发作：夜间加餐 药物(yow)：二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽手术：术前或术中定位极其重要,第二十五页，共六十四页。,6/29/2023,26,低血糖类型(lixng)肝源性低血糖症,肝脏人体糖储存、转运和调节的主要器官 糖库：饱餐时迅速合成糖原 饥饿时分解糖原，增加糖异生。肝脏稳定血糖的作用基础：肝糖原储备充足(chngz)葡萄糖的
15、来源和糖原异生的底物供应充足 糖原合成、分解和异生的酶系正常,第二十六页，共六十四页。,6/29/2023,27,低血糖类型(lixng)肝源性低血糖症,肝组织广泛破坏80%特点：空腹(kngf)低血糖 机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常,第二十七页，共六十四页。,6/29/2023,28,低血糖类型 自身(zshn)免疫性低血糖症（AIH）,病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体 抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特定的HLA亚型有关特点：严重的空腹或反应性低血糖
16、，或高血糖与低血糖交替(jiot)发作检查：免疫反应性胰岛素显著增高，C肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高,第二十八页，共六十四页。,6/29/2023,29,低血糖类型 自身(zshn)免疫性低血糖症（AIH）,（1）胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于SLE以及抗甲亢药物如他巴唑、甲亢平治疗时（2）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗(dkng)，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病,第二十九页，共六十四页。,6/29/2023,30,低血糖类型(lixng)酒精后低血糖,包括2种情况：餐后酒精性低血糖症：饮酒后3-4小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症：饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精(jijng)抑制了糖异生作用，从而造成低血糖,第三十页，共六十四页。,6/29/2023,31,低血糖类型(lixng)胃大部切除术后低血糖,又称滋养性低血糖，属早期反