1、关节镜下膝前交叉(jioch)韧带损伤治疗的一般原则,上海市第六人民(rnmn)医院骨科 蒋垚,第一页，共七十八页。,历史(lsh)回顾,第二页，共七十八页。,正常(zhngchng)ACL的解剖,特点起于胫骨(jngg)隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成,外侧(wi c)髁,粘膜韧带,脂肪垫,膑骨,股骨滑车,内侧髁,后交叉韧带,前交叉韧带,关节囊,股四头肌腱,第三页，共七十八页。,正常(zhngchng)ACL的解剖,性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经(n ju
2、shn jn)未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应,第四页，共七十八页。,日常生活中ACL的强度(qingd),上楼梯(lut)70N 平地步走 210N 慢跑时 630N 下陡坡 485N 青年人运动时可达1,730N,第五页，共七十八页。,正常(zhngchng)ACL的生物力学,对抗(dukng)胫骨前移第一层阻挡关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。第二层阻挡膝侧副韧带和半月板,第六页，共七十八页。,ACL的损伤(snshng)机制,撞击(zhungj)减速损伤膝关节急速扭转,第七页，共七十八页。,ACL重建(zhn jin),第八页，共七十八页。,材 料,自体材料：膑韧带、半腱肌等异
3、体材料：跟腱(n jin)、膑韧带假体材料：人工韧带 韧带增强装置,效果(xiogu)较好,基本(jbn)放弃,第九页，共七十八页。,关节镜下用自体髂胫束重建(zhn jin)膝ACL损伤,ACL不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道 两端(lin dun)用骑缝钉作固定 1977年武田 1981年Insall,第十页，共七十八页。,自体髂胫束的制备(zhbi),第十一页，共七十八页。,关节镜下用“LCR”钉固定(gdng)修复膝ACL损伤,部分断裂(dun li)或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面将“LCR”钉卡住韧带
4、钉入附着点 1982年Lanny Johnson,第十二页，共七十八页。,Lanny Johnson的LCR钉,第十三页，共七十八页。,LCR钉的使用(shyng)方法,第十四页，共七十八页。,自体材料(cilio)的生物力学强度,正常人ACL强度 100%带骨块的1/3宽髌韧带 163-175宽45mm的阔筋膜(jn m)张肌 102半腱肌 75股薄肌 49股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年Noyes,第十五页，共七十八页。,自 体 组 织,两种观点Fu中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行(jnxng)康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损
5、伤伸膝装置。,Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显(mngxin)差别。,第十六页，共七十八页。,关节镜下自体髌韧带(rndi)重建膝ACL损伤,膝前方小切口中1/3髌韧带两端(lin dun)骨块Kurosaka挤压镙钉作固定（也可用可吸收镙钉）1963年 Jones 关节切开术 1988年Jackson 作关节镜手术,第十七页，共七十八页。,异 体 材 料,种类带骨块的膑韧带(rndi)带骨块的跟腱,特点强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法(fngf)注意预防疾病传播,第十八页，共七十八页。,关节镜下ACL的同种(tn zhn)异体材料移植术,髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理
6、(chl)（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）1987年 Jackson,第十九页，共七十八页。,异体材料(cilio)的制备,无菌条件下取标本液氮下灭活48小时以上超低温冰箱-80度下复温10天以上标本用塑料袋密封后同位素钴60照射(zhosh)消毒-80度下保存用时用温水复温,第二十页，共七十八页。,异体髌韧带(rndi),第二十一页，共七十八页。,关节镜下Gore-Tex人工(rngng)韧带重建膝ACL损伤,永久性人工韧带 抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈(din qun)作固定 当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和
7、骨长入 1982年在美国开始应用 1986年FDA规定适用于重建失败病例,第二十二页，共七十八页。,Gore-Tex人工(rngng)韧带,第二十三页，共七十八页。,Gore-Tex人工(rngng)韧带术后X线片,第二十四页，共七十八页。,关节镜下Leeds-Keio人工(rngng)韧带重建膝ACL损伤,支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部钻孔作隧道(sudo)，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道(sudo)固定用骑缝钉 英国Leeds大学 日本庆应(Keio)大学,第二十五页，共七十八页。,Leeds-Keio人工(rngng)韧带,
8、第二十六页，共七十八页。,Kennedy韧带增强(zngqing)装置（LAD）,1982年Kennedy设计由高韧度聚丙烯制成抗拉强度1,700NMarshall和MacIntosh改良为自体组织一起重建中1/3髌韧带(rndi)带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道Kurosaka钉固定适时取出股骨端固定,第二十七页，共七十八页。,LAD人工(rngng)韧带,第二十八页，共七十八页。,人工(rngng)韧带,强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化易受关节液侵蚀生物相容性差目前(mqin)已完全否定,第二十九页，共
9、七十八页。,ACL移植物的定位(dngwi),胫骨附着点的定位(dngwi)胫骨解剖附着点,股骨附着点的定位右膝11点钟位置(wi zhi)左膝1点种位置股骨髁间窝靠后壁,第三十页，共七十八页。,ACL重建(zhn jin)移植物的固定,半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（endobutton)膑韧带骨界面(jimin)螺钉（Kurasaka钉）endobutton,骑缝钉或直接(zhji)缝合的方法已基本不用,第三十一页，共七十八页。,移植物和骨组织的愈合(yh),两种基本(jbn)形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合,第三十二页，共七十八页。,自体、异体材料
10、重建(zhn jin)ACL的组织学过程,自体、异体材料(cilio),移植组织(zzh)坏死,胶原纤维支架,新生组织,血管化和爬行替代,塑性成为替代韧带,第三十三页，共七十八页。,自体移植(yzh)材料修复和塑形的问题,术后早期 组织(zzh)缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟 修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败,第三十四页，共七十八页。,ACL损伤(snshng)的诊断,病史(bn sh)特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。,膝关节体检须全
11、面(qunmin)，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。,第三十五页，共七十八页。,前交叉韧带损伤(snshng)的诊断,轴移试验(shyn),Lachman试验(shyn),前抽屉试验,浮膑试验,第三十六页，共七十八页。,是否合并(hbng)有其它结构的损伤,第三十七页，共七十八页。,辅 助 检 查,X线检查是否(sh fu)存在ACL附着点的撕脱骨折,第三十八页，共七十八页。,正常(zhngchng)ACL MRI,第三十九页，共七十八页。,ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨(jngg)平台的交角改变,MRI 检 查,第四十页，共七十八页。,ACL内信号
12、(xnho)改变T2加权呈高信号,第四十一页，共七十八页。,骨信号(xnho)改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折,MRI检查(jinch),第四十二页，共七十八页。,关节镜下ACL损伤(snshng)的表现,特点(tdin)韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失,第四十三页，共七十八页。,ACL损伤(snshng)的诊断思路,病史(bn sh)特点,推测(tuc)性诊断,物理学检查,明确诊断,怀疑,X线检查,撕脱骨折,体部断裂,X线、MRI检查,明确诊断,怀疑,麻醉下检查关节镜检查,准确率可达95,准确率95100,明确,很少需做,第四十四页，共七十八页。,手术(shush)or 保守
13、？,ACL损伤(snshng),3度MCL或LCL或半月板损伤(snshng),高强度运动,娱乐休闲,高和中度型,轻和静止型,ACL重建,ACL重建,保守和康复训练,其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性,ACL重建,第四十五页，共七十八页。,ACL损伤(snshng)的手术治疗,三个基本要求移植物的选择 恰当胫骨和股骨隧道的定位 准确固定(gdng)方法 牢靠,第四十六页，共七十八页。,目 前 的 概 念,ACL损伤早期(zoq)缝合术效果不好 ACL增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法,第四十七页，共
14、七十八页。,手术时机(shj)选择,ACL附着点撕脱骨折(gzh),早期(zoq)复位固定,ACL体部损伤,膝关节恢复正常活动度 控制关节积液 一般6周以上,ACL重建术,第四十八页，共七十八页。,关节镜下ACL重建术的优点(yudin),并发症少 住院费用低 住院时间短 不用(byng)输血 术后功能恢复快,第四十九页，共七十八页。,带骨块的膑韧带(rndi)重建前交叉韧带(rndi),第五十页，共七十八页。,用髌韧带重建专用器械(qxi)（Linvatec公司）,第五十一页，共七十八页。,手 术 步 骤切口(qi ku)、定位,第五十二页，共七十八页。,手 术 步 骤取韧带(rndi),第
15、五十三页，共七十八页。,手 术 步 骤韧带(rndi)处理,第五十四页，共七十八页。,手 术 步 骤去除残留(cnli)韧带,第五十五页，共七十八页。,手 术 步 骤髁间窝成型(chngxng),第五十六页，共七十八页。,手 术 步 骤胫骨定位(dngwi)、钻孔,第五十七页，共七十八页。,手 术 步 骤胫骨定位(dngwi)、钻孔,第五十八页，共七十八页。,手 术 步 骤股骨定位(dngwi)、钻孔,第五十九页，共七十八页。,手 术 步 骤股骨(gg)定位、钻孔,第六十页，共七十八页。,手 术 步 骤韧带(rndi)安装、固定,第六十一页，共七十八页。,手 术 步 骤韧带安装(nzhung)
16、、固定,第六十二页，共七十八页。,术 后 X 线 片,第六十三页，共七十八页。,半腱肌重建(zhn jin)前交叉韧带,第六十四页，共七十八页。,应 用 解 剖,第六十五页，共七十八页。,手 术 步 骤取半腱肌,第六十六页，共七十八页。,手 术 步 骤韧带(rndi)处理,第六十七页，共七十八页。,手 术 步 骤韧带(rndi)植入、固定,第六十八页，共七十八页。,第六十九页，共七十八页。,术 后 康 复,要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗训练术后早期:闭链训练康复(kngf)后期：开链训练,第七十页，共七十八页。,合并其它损伤(snshng)的处理,肢体血供障碍腓总神经(shnjng)和胫神经(shnjng)损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤,第七十一页，共七十八页。,卡盘式可调节(tioji)支具,第七十二页，共七十八页。,术后关节(gunji)活动度,第七十三页，共七十八页。,ACL损伤(snshng)伴有膝内侧半月板损伤(snshng)同时在关节镜下处理,Noyes 62%Hughston 76 DeHaven 30 Bray