1、利 尿 药 及 脱 水 药,第一页，共四十二页。,利 尿 药 diuretics 作用于肾脏(shnzng)，影响尿液生成过程，抑制肾脏(shnzng)对水和电解质的再吸收,促进电解质和水的排出，消除水肿。,第二页，共四十二页。,分 类1.高效利尿药（high efficacy diuretics）作用部位：髓袢升支粗段 呋塞米、布美他尼2.中效利尿药（moderate efficacy diuretics）作用部位：髓袢升支粗段皮质(pzh)部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮 3.低效利尿药（low efficacy diuretics）作用部位：远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛
2、利,第三页，共四十二页。,利尿药作用的生理学基础尿的生成一、肾小球滤过-原尿形成 影响因素：肾血流量和有效(yuxio)滤过压 如氨茶碱、多巴胺：增加肾血流量及肾小球滤过率 二、肾小管的重吸收-影响终尿 本章药物影响肾小管不同部位的重吸收。,第四页，共四十二页。,1.近曲小管（40%NaCl)A.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内（H+-Na+交换(jiohun)）H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-B.将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液,第五页，共四十二页。,ATP,第六页，共四十二页。,2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%35%的Na+A.Na+-K+-2Cl-协同转运体将2个
3、Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞B.Na+、K+-ATP酶将胞内Na+泵入组织间液 C.K+通过管腔膜侧K+通道(tngdo)进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收。,高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进Na+、K+、Cl-的排出，也增加g、a的排出。既抑制尿的稀释(xsh)又抑制尿的浓缩功能。,第七页，共四十二页。,尿的稀释(xsh)与浓缩,在髓袢升支粗段，a+重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因a+、l-的重吸收被稀释（生成(shn chn)的净水增多，低渗尿）。此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水
4、被重吸收。形成高渗尿，此为尿的浓缩。,形成(xngchng)低渗小管液和高渗髓质区,第八页，共四十二页。,ATP,肾小管细胞(xbo),管腔,管周,Na+,2Cl-,Na+,K+,K+,K+,2Cl-,K+,Na+,2Cl-,髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体,2Cl-,Na+,Ca2+,Mg2+,Ca2+,Mg2+,第九页，共四十二页。,3.远曲小管和集合管 吸收原尿中约5%10%Na+A.远曲小管近端 Na+-Cl-共同转运体：转运速率慢，且在皮质部，只影响(yngxing)尿的稀释，不会引起髓质高渗，对浓缩无影响。对水重吸收少,管腔液进一步稀释。,中效利尿药-如噻嗪类作用在此部
5、位，产生中等(zhngdng)程度的利尿作用。,第十页，共四十二页。,B.远曲小管远端和集合管：再吸收 Na+（5%）结果为保钠排钾。大量重吸收水-抗利尿(l nio)激素作用（尿液的浓缩）机制：NaCl:K+-Na+交换(醛固酮)H2O:髓质高渗区 Na+-K+交换受醛固酮的调节 Na+-H+交换 醛固酮：与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促Na+泵运转Na+重吸收。（保Na+排K+）,留K+利尿药（低效）：螺内酯、氨苯蝶啶等 机理：抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换(jiohun)，造成排Na+留K+而致利尿。,第十一页，共四十二页。,Na+-K+-2CI-,Na+-K+
6、-2CI-,Na+H+,Na+,Na+Cl-,Na+,H2O,1,2,Mg2+,Ca2+,K+,Ca2+PTH,3,4,4,+醛固酮,H2O+ADH,H+,K+,皮质(pzh)部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合(jh)管,第十二页，共四十二页。,利尿药作用(zuyng)机制示意图,第十三页，共四十二页。,【药物分类(fn li)】2种分类方法,第十四页，共四十二页。,【利尿(l nio)机制】乙酰唑胺 近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA）抑制剂,H2O+CO2,H2CO3,碳酸酐酶,HCO3-,H+,+,乙酰唑胺,(-),H+,H+Na+交换(jioh
7、un),利尿作用(zuyng)弱，可引起代谢性酸中毒，（少用于利尿）碳酸酐酶活性房水生成治疗青光眼,第十五页，共四十二页。,高效(o xio)利尿药(袢利尿药)呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸 布美他尼 bumetanide,第十六页，共四十二页。,药理作用与机制1.利尿作用 机制：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠 增加(zngji)Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁。不会引起低血钙。原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）。
8、2.扩张肾血管，增加肾血流（机理不清）,第十七页，共四十二页。,【利尿机制(jzh)】呋噻米 髓袢升枝粗段Na+,K+2Cl-共同转运体抑制剂,肾小管腔内Na+、K+、Cl-,肾小管腔内渗透压,H2O重吸收,尿量,髓袢升枝粗段Na+，K+2Cl-共同(gngtng)转运体,ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-性碱中毒低血容量(rngling)低血Mg+,低血K+低血Mg+,诱发,强心苷中毒,第十八页，共四十二页。,临床(ln chun)应用（掌握）,严重水肿。对各类水肿均有效。强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规(chnggu)用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。急性肺水肿及脑水肿。急性
9、肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒）高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）,第十九页，共四十二页。,高效利尿药治疗(zhlio)急性肺水肿和脑水肿的机理,治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期(mq)压力。治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）,第二十页，共四十二页。,1.水与电解质紊乱-注意脱水和低血压 低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁。低血K+最为常见(chn jin)，及时补钾。或与留钾利尿药同服。,不良
10、反应（掌握(zhngw)）,第二十一页，共四十二页。,2.耳毒性 眩晕(xunyn)、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小 机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。,第二十二页，共四十二页。,3.高尿酸血症痛风病人慎用。原因：（）血容量(rngling)降低引起；（）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。4.其他 恶心、呕吐、腹泻等。,第二十三页，共四十二页。,药物相互作用：氯贝丁酯、华法令(flng)与速尿竞争蛋白结合部位；与氨基甙类、头孢霉素合用增强耳毒性；与非
11、甾体抗炎药消炎痛合用减弱其利尿作用（抑制排Na+）,第二十四页，共四十二页。,中效利尿药噻嗪类利尿药：利尿药、降压药（口服）效价强度 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环 特点：温和、中等，适用于心性(xnxng)水肿；只影响稀释功能不影响浓缩机制；血容量，CO，肾功能不全患者慎用。毒性小（与强效利尿药相比），安全范围较大。,第二十五页，共四十二页。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【利尿机制】噻嗪类 远曲小管近段Na+Cl-共同(gngtng)转运抑制剂,ADR：4低低血钾低血钠低氯性碱中毒低血Mg+,远曲小管近段Na+Cl-共同(gngt
12、ng)转运体,远曲小管K+Na+交换(jiohun),第二十六页，共四十二页。,药理作用与机制1、利尿作用 机理：A.抑制Na+-Cl-共同转运体：低血钾、低血镁。B.促Ca2+重吸收:治疗(zhlio)特发性高尿钙症和防治尿钙结石。临床：轻、中度水肿首选。特别是心性水肿。注意：该类药可致血氨升高（抑制了Na+-H+交换，H+与NH3形成的NH4+减少），肝性水肿者可加重肝昏迷(慎用)。,第二十七页，共四十二页。,2、降压作用 机理：初期：减少血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（CA为升压物质）临床：轻、中度高血压单用或与其他(qt)降压药合用,第二十八页，共四十
13、二页。,3、抗利尿(l nio)作用 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量,提高远曲小管对水的通透性；B.增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。临床：用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。,第二十九页，共四十二页。,不良反应（掌握）1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低Cl-碱血症2.代谢变化 高尿酸血症（痛风者慎用，原因(yunyn)同强效利尿药）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促钙重吸收,区别强效利尿药）。3.其 他 胃肠道症状、过敏反应,第三十页，共四十二页。,低效利尿药 螺内酯
14、(spironolactone安体舒通antisterone）药理作用机制 化学结构似醛固酮，可竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白(dnbi)合成，抑制Na+-K+交换，排Na+留K+,第三十一页，共四十二页。,【利尿(l nio)机制】螺内酯 远曲小管和集合管K+Na+交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）,醛固酮,醛固酮受体,K+Na+交换(jiohun),保Na+、排K+,螺内酯,醛固酮受体,K+Na+交换(jiohun),排Na+利尿、消水肿保K+血钾,竞争醛固酮受体,结构相似,第三十二页，共四十二页。,2.临床应用 用于醛固酮增多的顽固性水肿。少单用，与噻嗪类利尿药合用。切除肾上腺：无利尿作
15、用（依赖体内(t ni)醛固酮的存在才能有作用）。3.不良反应 高血钾 性激素样作用 可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。禁忌：肾功能不全或血钾过高者禁用。,第三十三页，共四十二页。,氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）作用(zuyng)机制阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收，使管腔的负电位减小，K+分泌的驱动力减小（抑制K+分泌）对切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用（不影响醛固酮调节）抑制Ca2+的排泄？。促进尿酸排泄用于痛风？临床：各类水肿，常与噻嗪类合用，单用效果差。不良反应：高血钾症,第三十四页，共四十二页。,【利尿(l nio)机制】氨苯蝶啶 远曲小
16、管和集合管K+Na+交换抑制剂,远曲小管和集合(jh)管K+Na+交换,远曲小管和集合(jh)管K+分泌,血钾K+,第三十五页，共四十二页。,阿米洛利（amiloride）机理：抑制远曲小管远端和集合管的Na+-K+交换(jiohun)，也抑制Na+-H+交换，促Na+排出，留K+。临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用,第三十六页，共四十二页。,利尿药对电解质排泄(pixi)及排钠力比较,抑制(yzh)Na+、K+-2Cl-共同转运体,-+,药物(yow),尿电解质的排泄,排钠力滤过Na+量%,主 要 作用 部 位,机 制,呋塞米 依他尼酸布美他尼,Na+,K+,Cl-,HCO3-,+,+,+,0,髓袢升枝粗段髓质和皮质部,23,噻嗪类 氯酞酮,+,+,+,+,8,髓袢升粗段皮质部远曲小管开始部位,抑制NaCl再吸收,螺内酯 氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺,竞争Ald受体阻Na+通道，抑NaCl再吸收胞内H+形成,远曲小管及集合管 近曲小管,+,+0,0+,24,第三十七页，共四十二页。,脱水药渗透性利尿药（osmotic diuretics）特点(掌握)注射后不易通过毛细血管进入(