1、原发性肝癌(n i)的超声引导下无水乙醇注射治疗,山东(shn dn)医药大学附院消化内科张 永,第一页，共六十三页。,原发性肝癌(n i)的治疗方法,手 术：肝部分切除术，肝移植超声介入：经皮无水乙醇注射、激光(jgung)、微波、射频化 疗：肝动脉栓塞化疗，肝动脉与门静脉双插 管灌注化疗，经门脉化疗放 疗：外照射（移动条），内照射其 它：冷冻疗法、高功率聚焦超声、腹腔镜下 微波/射频、生物导向治疗等,第二页，共六十三页。,常用的超声介入(jir)疗法,超声引导下经皮肝穿刺(chunc)无水乙醇注射疗法-PEIT超声引导下经皮肝穿刺微波热凝固疗法-PMCT超声引导下经皮肝穿刺射频热凝固疗法-
2、PRFA,第三页，共六十三页。,PEIT治疗(zhlio)肝癌的原理,利用无水乙醇对组织的脱水作用和对蛋白质的凝固(nngg)作用,令癌组织凝固(nngg)坏死。直径3cm以下的小肝癌，内部结构均一，利于乙醇弥散；外部假包膜相对完整，使乙醇不致向外渗漏。,第四页，共六十三页。,PEIT治疗(zhlio)肝癌的适应症,绝对适应症：肝内直径3cm的单发或多发病灶（总数不超过3个），经CT/MRI或肝活检等确诊为原发性肝癌且无肝内外转移者。相对适应症：高龄或肝功能差，不能耐受(nai shu)肝动脉栓塞化疗(TACE)或手术；因技术难度不能顺利实施手术或TACE；TACE无效或效果不完全。,第五页，
3、共六十三页。,PEIT治疗(zhlio)肝癌的禁忌症,对酒精高度过敏不能控制(kngzh)的腹水严重出血倾向不能配合治疗,第六页，共六十三页。,原发性肝癌(n i)的诊断,病史：HBV/HCV感染，饮酒，化学毒物，血吸虫等症状体征：肿瘤标志物：AFP、PIVKA-影像学检查(jinch)：超声、强化CT、MRI穿刺活检：,第七页，共六十三页。,原发性肝癌(n i)的病理分型,弥漫型：结节小，弥漫分布，与肝硬变易混淆。块状型：肿块直径(zhjng)5cm，10cm者为巨块型。单块型、融合块型、多块型结节型：单发或多个，结节直径5cm。单结节型、融合结节型、多结节型小癌型：单发，直径3cm以内；或
4、相邻两个结 节直径之和在3cm以内。,第八页，共六十三页。,单结节(ji ji)型肝癌,单发隆起假包膜血管丰富(fngf)结构均一,第九页，共六十三页。,单块型肝癌(n i),假包膜结构复杂纤维(xinwi)间隔卫星灶,第十页，共六十三页。,融合结节(ji ji)型肝癌多结节融合,第十一页，共六十三页。,巨块型肝癌(n i)（分界清）,第十二页，共六十三页。,巨块型肝癌(n i)（分界不清）,第十三页，共六十三页。,弥漫型肝癌(n i),第十四页，共六十三页。,弥漫型肝癌(n i),第十五页，共六十三页。,原发性肝癌(n i)的临床分期,期：又称亚临床期肝癌，无自觉症状，AFP 一个肝叶内有单
5、个或2个5cm的癌结节，无肝内外转移(zhuny)。a期：有肝癌的症状和体征，辅助检查异常，一个肝叶内有单个或2个5-10cm的癌结节，或在2个肝叶内有单个或2个5cm的癌结节，无肝内外转移。b期：一个肝叶内有单个或2个10cm的癌结节，或3个10cm的肿块，可有门静脉癌栓，但 无肝外转移。期：超出b期标准，或虽未超b期标准但伴 有门静脉主干癌栓、肝内或腹腔淋巴结肿 大、远处转移三者之一。,第十六页，共六十三页。,B超下典型(dinxng)小肝癌的特征,直径3cm的圆形病灶内部回声高（或低、或混合）周围(zhuwi)低回声晕环侧方声影后方声影增强,第十七页，共六十三页。,肝右叶55.5cm肿瘤
6、边缘(binyun)低回声带Nodule in nodule,肝右叶1.51.3cm肿瘤呈低回声(hushng)肝硬变基础,第十八页，共六十三页。,原发性肝癌(n i)彩超下表现,第十九页，共六十三页。,原发性肝癌的典型(dinxng)CT表现,第二十页，共六十三页。,平 扫,动脉(dngmi)期,门脉期,第二十一页，共六十三页。,平 扫,动脉(dngmi)期,门脉期,第二十二页，共六十三页。,术前准备(zhnbi),检查血常规、凝血酶原时间/活动度检查肝肾功能、心电图复查超声、CT，明确肿瘤位置和数量，确定穿刺(chunc)路线和穿刺(chunc)点积极处理其他伴发疾病患者本人签署知情同意书
7、,第二十三页，共六十三页。,穿刺(chunc)治疗示意图,第二十四页，共六十三页。,第二十五页，共六十三页。,穿刺(chunc)注射针具,套针18G5cm;PEI针21G,15cm/20cm;软管(run un)50cm,0.4ml,第二十六页，共六十三页。,超声定位 局部(jb)麻醉,第二十七页，共六十三页。,准备(zhnbi)穿刺,第二十八页，共六十三页。,沿穿刺(chunc)引导线刺入癌灶底部,第二十九页，共六十三页。,注入(zh r)无水乙醇 拔针,第三十页，共六十三页。,纤维间隔(jin g)和假包膜的注射对策,第三十一页，共六十三页。,病灶(bngzo)大小与注入乙醇总量的关系,第
8、三十二页，共六十三页。,治疗(zhlio)频度,一般说来，针对单个病灶的穿刺治疗次数是病灶直径的2倍。如直径2cm的结节，至少需治疗4次；直径3cm的结节，至少需6次治疗。预计治疗次数完成(wn chng)后，如治疗不完 全，尚需追加治疗。每710天治疗1次，最频每周2次,第三十三页，共六十三页。,第三十四页，共六十三页。,第三十五页，共六十三页。,第三十六页，共六十三页。,第三十七页，共六十三页。,治疗后处理及疗效(lioxio)判定,每次穿刺(chunc)注射后，局部消毒，无菌纱布覆盖，腹带加压包扎，就地观察20min，推送病房，绝对卧床4h，禁饮食4h。末次注射后4 7天，复查强化CT，
9、动脉期治疗区域无强化者，疗效判定为临床治愈，此后动态观察；仍有强化者，追加治疗。,第三十八页，共六十三页。,临床(ln chun)举例,第三十九页，共六十三页。,病例(bngl)一,男性，50 岁，右胁隐痛反复发作5年。既往有慢性乙型肝炎史5年，肝功能反复异常（ALT升高），未行系统治疗，半年前超声发现肝右叶直径1cm的低回声病灶，经CT检查(jinch)未能明确性质，未再定期复查，7天前B超提示肝右叶直径约3.5cm占位性病变，强化CT示：原发性肝癌。既往间断饮酒史20 年，最多时每日白酒250ml。,第四十页，共六十三页。,病例(bngl)一 治疗前超声,第四十一页，共六十三页。,病例(b
10、ngl)一 治疗前CT,第四十二页，共六十三页。,穿刺(chunc)注入乙醇5ml（第1次）,注射(zhsh)后所见,第四十三页，共六十三页。,治疗(zhlio)后第5天,注入(zh r)乙醇6ml（第2次）,第四十四页，共六十三页。,6月后,治疗(zhlio)后,第四十五页，共六十三页。,病例一 治疗前后(qinhu)CT比较,治疗(zhlio)前动脉期,治疗(zhlio)后 治疗(zhlio)后 动脉期 门脉期,第四十六页，共六十三页。,病例(bngl)一 8月后CT,动脉(dngmi)期,门脉期,第四十七页，共六十三页。,病例(bngl)二,男性，55岁，健康查体时发现HBV阳性，肝功异
11、常（AST、ALT轻度升高(shn o)）。B超示：肝硬化，肝右叶占位性病变，直径约3.33.5cm。强化CT示：原发性肝癌。既往大量饮酒史20余年。,第四十八页，共六十三页。,病例(bngl)二 治疗前超声,第四十九页，共六十三页。,病例(bngl)二 治疗前CT,第五十页，共六十三页。,治疗前后(qinhu)超声比较,疗前,疗后,第五十一页，共六十三页。,疗前 2003/04/15,疗后 2003/07/16,治疗前后强化(qinghu)CT比较,第五十二页，共六十三页。,生存率和复发率的比较(bjio),日本肝癌研究会第13次全国原发性肝癌调查报告19881995年全国 825 家医疗单
12、位结果根据1994年高田 等的报告，对已不能施行(shxng)手术的肝癌，1年3年生存 率分别达到65.1%和21.6%。,第五十三页，共六十三页。,肝、肾囊肿的超声引导下无水乙醇注射(zhsh)治疗,第五十四页，共六十三页。,PEIT治疗肝肾囊肿(nngzhng)的原理,利用无水酒精对囊肿上皮细胞的脱水作用和对蛋白质的凝固作用，在超声引导下，准确定位，将专用的穿刺细针经皮刺入囊肿内部，抽净囊液后，注入无水酒精，令囊肿上皮细胞变性(binxng)坏死，失去分泌囊液的功能，从而根治。,第五十五页，共六十三页。,注意事项,单纯性囊肿？复杂性囊肿？囊腺癌？囊肿与胆管或肾脏集合系统是否相通？显示囊肿最
13、大切面，快速(kui s)穿刺蛋白凝集试验辅助判断囊液、尿液、胆汁抽净囊液后注入酒精注入酒精量是抽出囊液的1/3至1/2充分接触，重复注入冲洗,第五十六页，共六十三页。,病例(bngl)举例,女性，57岁，右侧胁肋部胀痛不适(bsh)2月，否认肝炎史、饮酒史，查肝功、肝炎病毒标志物均正常，B超显示：肝左叶近肝表面处直径4cm的单纯性囊肿,第五十七页，共六十三页。,治疗(zhlio)前,穿刺(chunc)进针,第五十八页，共六十三页。,抽吸(chu x)囊液 15ml,注入(zh r)乙醇 5ml,第五十九页，共六十三页。,三天(sn tin)后,第六十页，共六十三页。,结 语,安全、有效、微创
14、 操作简单，治疗费用较低，所需设备廉价易得 不受肝内病灶所在位置的限制，肝表面或邻近 重要脏器或血管/胆管的结节，均可施行。在各种肝癌(n i)局部介入治疗法中，PEIT被公认为 是小肝癌最基本的治疗手段。PEIT治疗肝、肾囊肿，安全、有效、快捷、复 发率低,第六十一页，共六十三页。,谢 谢！,第六十二页，共六十三页。,内容(nirng)总结,原发性肝癌的超声引导下无水乙醇注射治疗。管灌注化疗，经门脉化疗。绝对适应症：肝内直径3cm的单发(dn f)或多发病灶（总数不超过3个），经CT/MRI或肝活检等确诊为原发性肝癌且无肝内外转移者。相对适应症：高龄或肝功能差，不能耐受肝动脉栓塞化疗(TACE)或手术。块状型：肿块直径5cm，10cm者为巨块型。结节型：单发(dn f)或多个，结节直径5cm。或在2个肝叶内有单个或2个5cm的癌结节，。发率低,第六十三页，共六十三页。,