1、2014年外科教学查房(ch fn)尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的围手术期护理,普外十七(sh q)区,第一页，共六十六页。,2023/6/30,第二页，共六十六页。,为什么尿毒症会出现甲 状旁腺功能(gngnng)亢进,第三页，共六十六页。,田征文(zhngwn),甲状旁腺(ji zhun pn xin)解剖生理,第四页，共六十六页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)解剖,第五页，共六十六页。,1,甲状旁腺(ji zhun pn xin)生理,第六页，共六十六页。,促进钙的重吸收，使血Ca2+抑制磷的吸收，使血P3+促进破骨细胞的脱钙作用使血Ca2+促使(csh)维生素D的羟化作用，生
2、成具有活性的1，25二 羟 D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收并对PTH有抑制作用。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能,第七页，共六十六页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能,PTH,骨,快速(kui s)效应,延缓(ynhun)效应,破骨细胞溶骨,骨细胞膜通透性,骨钙，血钙,对骨的作用：,第八页，共六十六页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能,PTH,肾,钙,磷,尿磷酸盐排出(pi ch),尿钙，血钙,对肾的作用(zuyng)：,血磷,钙的重吸收,第九页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能(gngnng)亢进,肾脏生成1，25（OH）2D3减少，使肠道对
3、钙的 吸收减少，引起血钙降低 当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度 逐渐升高，加重(jizhng)低钙血症 甲状旁腺代偿性分泌更多的PTH以维持血钙，继而出 现继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢),第十页，共六十六页。,SHPT临床表现,骨骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形(jxng)、肌肉病变、关节周围钙化等血液系统:肾性贫血进行性加重、血小板功能不全神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等 循环系统:心力衰竭、心律失常、高血压等其他：皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙 化等钙化防御表现,第十一页，共六十六页。,1、血钙磷测定(cdng)：血钙浓度或正常 血磷浓度或正常 2、PT
4、H测定：高PTH血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重3、ALP测定：ALP升高反映骨高转化状态,对诊断有较大意义,实验室检查(jinch),第十二页，共六十六页。,1、X线检查：可见骨质普遍性脱钙表现(bioxin),或有病理性骨 折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现2、甲状旁腺B超/CT检查：弥漫性或结节样增生的甲 状旁腺或甲状旁腺腺瘤,影像学检查(jinch),第十三页，共六十六页。,甲状旁腺功能(gngnng)亢进在患者 身上是如何表现的,第十四页，共六十六页。,王朔,病例(bngl)介绍,第十五页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,姓名(xngmng)：王丹性别：女年龄：40岁诊断：尿毒症
5、继发甲状旁腺功能亢进入院时间：2014年10月20日家庭情况：爱人及一子均体健,一般(ybn)资料,第十六页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,现病史：发现颈前肿物1月余，为行手 术治疗入院 既往史：肾功能不全4年 维持性血液(xuy)透析 发现甲旁亢1年 高血压5余年（最高200/120mmHg）,第十七页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,第十八页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,第十九页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,第二十页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,第二十一页，共六十六页。,第二十二页，共六十六页。,23,第二十三页，共六十六页。,24,第二十四页，共六十六页
6、。,病例(bngl)介绍,11-3：转入(zhun r)肾病科 11-6：由于伤口延迟愈合转回17病区,第二十五页，共六十六页。,病例(bngl)介绍,生命体征平稳饮入普食每日排便一次，睡眠好，生活(shnghu)部分自理疼痛分级0级无声音嘶哑，无呛咳11月24日出院,第二十六页，共六十六页。,一旦(ydn)出现了尿毒症继发甲状 旁腺功能亢进该如何治疗,第二十七页，共六十六页。,李怡锦,尿毒症继发甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进治疗,第二十八页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,第二十九页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,第
7、三十页，共六十六页。,1.控制(kngzh)高血磷,尿毒症继发甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进治疗,第三十一页，共六十六页。,2.维持(wich)血钙水平及使用钙受体激动剂,尿毒症继发甲状旁腺功能(gngnng)亢进治疗,第三十二页，共六十六页。,新型(xnxng)VitD3衍生物,3.活性维生素D3及其衍生物,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,第三十三页，共六十六页。,外科(wik)治疗,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,第三十四页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,第三十五页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能(gngnn
8、g)亢进治疗,第三十六页，共六十六页。,在颈部做一小切口，分离出甲状腺，并在甲状腺后缘(hu yun)仔细游离出甲状旁腺,全切+自体移植(yzh),尿毒症继发甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进治疗,第三十七页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能(gngnng)亢进治疗,甲状旁腺切除后立即(lj)切一块送快速病理切片，将余 下的甲状旁腺放人预先铺的修整包内,第三十八页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进(kngjn)治疗,为了保证甲状旁腺的活性，修整包内容器里放置(fngzh)4 无菌生理盐水。等病理切片报告排除甲状旁腺恶性肿 瘤及腺瘤后，将甲状旁腺切成1 mm1mm1mm
9、左 右的小颗粒，在患者未做动静脉瘘的前臂进行甲状旁 腺种植 种植时用预先装好的小号钛夹钳将甲状旁腺小块夹住，根据需要数量种植。,第三十九页，共六十六页。,骨饥饿（表现为严重的低钙血症和强直性抽搐）喉返神经损伤 甲状旁腺功能减低(jind)移植物功能亢进或坏死 复发,术后并发症,尿毒症继发甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进治疗,第四十页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 该如何进行(jnxng)围手术期护理,第四十一页，共六十六页。,郑斯琪,入院评估(pn)及术前护理,第四十二页，共六十六页。,术前护理(hl),术后护理(hl),护理(hl),入院指导及评估,第四十三页，共
10、六十六页。,入院(r yun)指导,疼痛(tngtng)护理,护理(hl)评估,心理护理,入院指导及评估,第四十四页，共六十六页。,一、入院(r yun)指导,第四十五页，共六十六页。,二、疼痛(tngtng)评估,疼痛分级(fn j)的评估，分级(fn j)为1级,定时定量(dngling)的发放药物，做到送药到口,对患者疼痛的部位、性质、服药效果进行评估及记录,第四十六页，共六十六页。,三、内瘘评估(pn),护理：不要穿袖子(xi zi)过紧的衣服及提重物、戴手表 睡眠时不要压迫内瘘侧肢体 避免在内瘘侧肢体取血、输液、输血、测量血压,第四十七页，共六十六页。,四、心理(xnl)护理,患者性
11、格开朗，能够以一种积极的心态来面对疾病积极向上，乐观开朗的情绪感染了我们护理人员鼓励患者以积极的心态来面对这次手术讲解了甲状旁腺切除术的相关知识(zh shi)树立战胜疾病信心,第四十八页，共六十六页。,2,3,体位(t wi)训练,心理(xnl)护理,1,透析护理(hl),讲解了手术的相关知识，主动关心和帮助他,头颈过伸位的练习：将软枕垫于肩部，保持头低位，充分暴露手术部位,做好交接生命体征的监测内瘘的观察不良反应的护理,五、术前护理,第四十九页，共六十六页。,韩璐,术后护理(hl)及并发症的观察,第五十页，共六十六页。,一、术后护理(hl)：疼痛,疼痛分级(fn j)2级 舒适卧位 心理疏
12、导,区域(qy)布局,产品线,伤口疼痛,关节疼痛,第五十一页，共六十六页。,二、术后护理(hl)：伤口观察,切口内出血形成血肿压迫气管造成窒息术前准备气切包、吸痰器术后转入监护室，密切观察病情变化护士做到早发现伤口敷料(flio)的异常,第五十二页，共六十六页。,三、术后护理(hl)：补液,观察有无口干现象(xinxing)，防止体液不足,输液泵控制(kngzh)输液速度，80ml/h匀速输入,严密观察心率，血压等生命体征的变化,外科病人术后补液速度60-80滴/分,第五十三页，共六十六页。,四、术后护理(hl)：心理护理(hl),告知手术成功切除甲状旁腺鼓励患者坚定信心战胜疾病术后皮肤(p
13、f)瘙痒明显得到缓解,第五十四页，共六十六页。,五、术后护理(hl)：并发症,甲状旁腺切除术后较常见原因：骨饥饿(j)和骨修复切除异常甲状旁腺组织后,血中PTH浓度骤降，大量钙 迅速沉积于脱钙的骨中，以至血钙降低表现为口唇发麻、手足抽搐，严重时出现喉、支气管 痉挛，甚至窒息术后4872h内，每46h测血清钙1次，以后每天测2次术后常规静脉泵入10%葡萄糖酸钙该患者术后血清钙波动于，无低钙血症,1、低钙血症,第五十五页，共六十六页。,五、术后护理(hl)：并发症的观察,2、呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，是最危急的并发症。常见原因：1.切口内出血：压迫气管 2.喉头(hutu)水肿：手术创
14、伤所致 3.气管塌陷：切除甲状旁腺后软化的气管 失去支撑 临床表现：颈部肿胀，切口渗血，进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息 护理：密切观察切口敷料 严密监测生命体征 给予有效半卧位,第五十六页，共六十六页。,五、术后护理(hl)：并发症的观察,3、神经损伤：喉返神经损伤：声音嘶哑 喉上神经损伤：饮水呛咳 护理：麻醉清醒后与患者交谈，观察有无声调 降低，声音嘶哑；术后一日(y r)先饮少量水观察有无呛咳、误咽，再饮入普食,第五十七页，共六十六页。,五、术后护理(hl)：并发症的观察,4、感染：维持性透析患者免疫力降低 护理：监测患者体温变化 各项操作严格(yng)无菌 手术创口及时换药,第五十八
15、页，共六十六页。,尿毒症继发甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进 的患者该给予怎样的健康指导,第五十九页，共六十六页。,李金花(jn hu),健康(jinkng)宣教,第六十页，共六十六页。,术后宣教(xunjio),一、饮食宣教 术后禁食6h后可改半流饮食，以优质蛋白、富含维生素为宜，摄入温凉饮食，以免食物过热使患者体温过高，刺激血液循环，导致伤口出血。二、伤口护理 咳嗽(k su)时，按压伤口，以免伤口破裂出血；嘱病人自主观察伤口有无疼痛、渗血等现象出现。,第六十一页，共六十六页。,术后宣教(xunjio),三、术后补钙：术后几小时及术后第一天会发生明显(mngxin)的低钙血
16、症，出现手足麻木及抽搐，严重时发生窒息，多在术后1-3天发生轻度口唇、面部麻木，一般不需要处理，待血钙逐渐恢复正常后症状可消失。若出现频繁的手足抽搐、呼吸困难则需静脉补钙。,第六十二页，共六十六页。,术后宣教(xunjio),四、术后严密监测血钙：监测血钙至少3周，尤其是术后一周内，每天测血清钙1-4次，如血钙1.8mmol/l,每天口服补充钙，在两餐之间口服活性维生素D3促进钙吸收；如血清钙1.8mmol/l或出现抽搐，立即给予10mg钙静脉推注，并维持滴注。术后初期(chq)血钙浓度也不宜维持在高水平上，因高钙不利于种植腺体的成活。,第六十三页，共六十六页。,术后宣教(xunjio),五、防止高磷血症、SHPT复发 术后患者因为全身症状改善、食欲及体重可能明显增加，可能会放松对饮食中磷的控制，导致术后一段时间后高磷血症复发，刺激残余的甲状旁腺组织增生致SHPT复发。故平时仍应注意限磷饮食的宣教，教会患者及家属了解不同食物的含磷量以及减少含磷量的烹调方法。选择高蛋白相对低磷的食物，合理服用碳酸钙、醋酸钙等磷结合剂和活性维生素D等。通过综合运用医疗、护理(hl)治疗减少SHPT复发可能