1、第十三章 创伤(chungshng)与战伤,外科(wik)教研室：吴兰兰,第一页，共一百零七页。,总 论Introduction 创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成(zo chn)的组织或器官结构完整性的破坏或功能障碍。,重点(zhngdin),第二页，共一百零七页。,第三页，共一百零七页。,第四页，共一百零七页。,第五页，共一百零七页。,创伤(chungshng),是一个极其严重(ynzhng)的问题!,据统计：全世界：每年(minin)死于工业事故和日常生活意外达350万人，受伤为其100500倍，200万人残疾，经济损失达5000亿美元。每年因交通事故而死亡70万人，受伤1000万1
2、500万人，每50秒钟死亡1人，每2秒有1人受伤。,第六页，共一百零七页。,前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。创伤救治现状 1、观念陈旧，设备(shbi)老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,第七页，共一百零七页。,3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不
3、符合现代创伤“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创 伤急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成(zo chn)以“疾病为中心”的弊端。,第八页，共一百零七页。,1.按致伤原因(yunyn)分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤;切线动力-擦伤、撕裂伤；子弹，弹片-火器伤；2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。注意：多发伤 复合伤,一、分类(fn li)：classification,第九页，共一百零七页。,一、分类(fn li)：,3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位
4、等；开放性损伤擦伤、撕裂伤、剌伤等。4.与体腔(tqing)是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.按伤情分：轻伤、中等伤、重伤。,第十页，共一百零七页。,二、临床表现和特点(tdin)：,1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形 5、功能障碍6、昏迷(hnm)7、生命征改变,第十一页，共一百零七页。,三、创伤的病理(bngl)改变,1、创伤性炎症局部有充血、渗出、增生。适当的利于伤面愈合；但局部反应过于剧烈或受到抑制，又对机体不利。2、创伤的全身性反应 体温反应 神经内分泌系统的变化 代谢变化 免疫(miny)功能的变化：免疫(miny)功能,第十二页，共一百零七页。,神经(shnjng)内分泌系统的变化
5、,失血(shxu),低血容量(rngling),交感肾上腺髓质系统,心率加快,压力感受器,外周小血管收缩,维持血压，保证心脑灌注,肾素血管紧张素醛固酮系统,肾血流减少,保钠排钾,促进水的重吸收,下丘脑垂体系统,血管升压素,血管平滑肌收缩,血管紧张素,醛固酮,肾上腺激素和去甲肾上腺激素,第十三页，共一百零七页。,四、创伤(chungshng)的主要并发症,1、感染 化脓性感染占首位。2、休克(xik)3、脂肪栓塞综合征 早期并发症。,第十四页，共一百零七页。,四、创伤(chungshng)的主要并发症,4、应激性溃疡5、凝血功能障碍6、器官(qgun)功能障碍7、挤压综合征,第十五页，共一百零七
6、页。,五、创伤(chungshng)的修复过程,1、局部炎症反应阶段（纤维蛋白充填）2、细胞(xbo)增殖分化和肉芽组织生成阶段（细胞增生）3、组织塑形阶段,第十六页，共一百零七页。,1、纤维蛋白(xin wi dn bi)充填2、细胞增生一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞，2448h血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管,肉芽(ru y)组织-,胶原纤维 肉芽组织硬度(yngd)、强度,变为纤维组织（瘢痕组织），伤口愈合。,第十七页，共一百零七页。,增生期，一般组织需12周、骨折(gzh)48周，此期结束称 临床愈合。,第十八页，共一百零七页。,五、创伤(chungshng)的修复过
7、程,3、组织塑形 随着机体(jt)状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整，更符合结构和功能的要求。此期约需时3-12月。,第十九页，共一百零七页。,六、创伤(chungshng)的愈合,1、期愈合（原发愈合）以原来(yunli)细胞修复为主，愈后功能良好。2、期愈合（瘢痕愈合）以纤维组织为主，愈后功能不良。,第二十页，共一百零七页。,创伤(chungshng)一期愈合模式图,1.创缘整齐(zhngq)，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症(ynzhng)反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,第二十一页，共一百零七页。,创伤(chungshng)二期愈合
8、模式图,1.创口大，创缘不整，组织(zzh)破坏多,2.伤口收缩，炎症(ynzhng)反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,第二十二页，共一百零七页。,第二十三页，共一百零七页。,七、影响(yngxing)愈合的因素,1、感染:最常见的原因。2、局部血流障碍：细胞缺氧和代谢障碍，抑 制炎症反应(fnyng)和细胞增生。,第二十四页，共一百零七页。,七、影响愈合(yh)的因素,3、异物存留或失活组织过多：易并发感染(gnrn)。4、局部制动不够5、全身性因素 营养不良、免疫力下降、使用激素等,第二十五页，共一百零七页。,八.创伤(chungshng)
9、的诊断,要求：及时、迅速、全面、正确。必须按照以下(yxi)程序进行：,第二十六页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,（一）病史(bn sh)的询问,1、致伤(zh shn)原因、时间、部位、伤时姿势 方向盘伤-胰腺损伤 心脏损伤 高处坠落-下肢骨折 脊柱骨折,第二十七页，共一百零七页。,2、伤后症状(zhngzhung)及演变过程,受伤部位疼痛，但神经系统损伤后意识丧失时或并发深度休克不能自诉疼痛；有些(yuxi)症状与全身性变化相关：口渴-体内缺水 寒战高热-有较重的感染 昏迷-清醒-再昏迷,八、创伤(chungshng)的诊断,第二十八页，共一百零七页。,2、伤后症状
10、及演变过程3、伤后处理情况 如 止痛剂、止 血带应用(yngyng)4、伤前情况：是否有高血压、糖尿病,八、创伤(chungshng)的诊断,第二十九页，共一百零七页。,（二）体格检查1、全身检查2、详细(xingx)的局部检查3、开放性伤口的检查,八、创伤(chungshng)的诊断,第三十页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,（二）、体格检查 1、全身检查：如果发现下列任何(rnh)一项或一项以上表现，必须进一步深入检查：体温过低，意识失常，呼吸急促或困难，脉搏微弱、脉率过快或失律，收缩压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀。2、根据病史或某处突出的体征，做详细的局部检查3、
11、对于开放性伤口，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。,第三十一页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简单的快速检查方法。C=Cardiac(心脏)R=Respiratory(呼吸(hx)A=Abdomen(腹部)S=Spine(脊柱)H=Head(头部)P=Pelvis(骨盆)L=Limb(四肢)A=Arteries(动脉)N=Nerves(神经),第三十二页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,（三）辅助检查1、实验室检查：血常规，尿常规，肝功能，水电解质检查等。
12、2、穿刺和导管(dogun)检查：胸穿或腹穿，必要时需借助超声波检查引导。,第三十三页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,（三）辅助检查3、影像学检查：X线片可以发现气胸、气腹(q f)、骨折、肺实变等 CT可诊断颅脑损伤和腹部实质脏器的损伤 B超可发现腹腔和胸腔的积血等。,第三十四页，共一百零七页。,八、创伤(chungshng)的诊断,（四）创伤(chungshng)指数的测定,第三十五页，共一百零七页。,创伤检查(jinch)的注意事项：,1、发现危重情况立即抢救，不能因做检查而耽误(dn wu)抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查
13、可以同时进行。检查动作应轻柔。,第三十六页，共一百零七页。,3、注意：(1)隐蔽处,如 肋骨骨折合并脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷(hnm)病人4、观察:诊断不清时应留置观察，待诊处理。,第三十七页，共一百零七页。,创伤(chungshng)的救治The treatments of tranma,第三十八页，共一百零七页。,创伤救治(jizh)三原则：1.救 命 第 一 2.预防并发症第二 3.组 织 修 复 第三,第三十九页，共一百零七页。,现有一车祸(chhu)病人，骨盆骨折合并尿道损伤和休克，请你选择一下这位病人的抢救顺序。第一步：抗休克第二步：处理
14、尿道损伤第三步：骨盆牵引固定,一、急救(jji),第四十页，共一百零七页。,1、复苏(f s)（CPR）和通气 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬运,一、急救(jji),第四十一页，共一百零七页。,e、开放性气胸-用纱布(shb)或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流。g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救(jji),第四十二页，共一百零七页。,急救(jji)注意事项：,1、抢救积极但不慌乱，保持镇静(zhnjng)，工作有序。2、现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员。,第四十三页，共一百零七页。,急救(jji)注意事项：,3、防止(fn
15、gzh)抢救中再次损伤。4、防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容血液引起溶血等。,第四十四页，共一百零七页。,1、体位(posture)和局部制动(local braking)：原则为有利于呼吸和保持伤处静脉(jngmi)回流，如半卧位等。2、软组织损伤的处理,二、一般(ybn)处理,第四十五页，共一百零七页。,3、防治感染：遵循无菌术原则，使用抗菌药：开放性创伤需用破伤风抗毒素。4、防治休克(xik)：监测循环系统变化，及时输液、输血，采取止血措施等。,二、一般(ybn)处理,第四十六页，共一百零七页。,5、加强营养 6、维持水电解质和酸碱平衡7、对症处理(chl)8、功能锻
16、炼,二、治疗(zhlio)treatments,第四十七页，共一百零七页。,伤口(shngku)的分类及处理原则,第四十八页，共一百零七页。,第二节 清创术(debridement),概念：将污染伤口通过一般的外科处理变为清洁(qngji)伤口的方法。,第四十九页，共一百零七页。,第二节 清创术(debridement),清创目的:切除失活组织、清除伤口内的异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染(gnrn)，争取伤口达一期愈合。,第五十页，共一百零七页。,第二节 清创术(debridement),清创时机:伤后6 8小时内。如损伤部位血运丰富（头面部(min b)）或某些浆膜腔（胸腔、腹腔、关节腔等），清创时间可延至812小时。,第五十一页，共一百零七页。,术前准备(zhnbi),1.估计伤情，订出初步方案。2.优先处理休克和重要脏器损伤(snshng)，稳定后清创。3.早期使用有效广谱抗菌素，TAT。4.有活动性大出血者应先行止血。5.必要的辅助检查。,第五十二页，共一百零七页。,清创术的步骤(bzhu)与方法,1.麻醉2.清洁(qngji)伤口3.皮肤消毒4.清理