1、妇科检查(jinch)及病史,妇儿教研室李小梅,第一页，共三十六页。,妇产科护理学,一、病史(bn sh)采集法,询问听取阅读观察(gunch)身体检查心理测试,第二页，共三十六页。,妇产科护理学,二、病史(bn sh)内容,一般项目主诉现病史既往史月经(yujng)史婚育史个人史家族史,第三页，共三十六页。,妇产科护理学,一般项目：姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院 日期(rq)、病史记录日期(rq)、病史陈述者、可靠程度。,第四页，共三十六页。,妇产科护理学,妇女一生(yshng)各时期的生理特点,胎儿(ti r)期 新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 绝经过渡期 绝经后期,分七个阶
2、段(jidun),第五页，共三十六页。,妇产科护理学,主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块、及不孕(b yn)等。也有妇科普查发现妇科问题的病人。,第六页，共三十六页。,妇产科护理学,看题例，概括主诉及补充(bchng)现病史：,患者平素月经规则，末次月经为2011-10-1，7天始出现少量阴道流血(lixu)，色暗红，伴恶心，无呕吐，无发热畏寒，无组织样物排出，1小时前出现右下腹剧烈疼痛，伴里急后重，遂来我院急诊。,第七页，共三十六页。,妇产科护理学,主诉：停经XX天，右下腹剧痛1小时。停经时间应从末次月经第
3、一天开始(kish)算，所以停经时间应是52天。,第八页，共三十六页。,妇产科护理学,现病史 本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情况。按时间(shjin)顺序书写。还需询问有无伴随症状、相应的心理反应及患者其他健康状况。,第九页，共三十六页。,妇产科护理学,现病史应该补充：1、演变2、诊疗3、诱因4、一般(ybn)情况,第十页，共三十六页。,妇产科护理学,既往史 患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血(sh xu)史、药物过敏史。特别是妇科疾病及妇科相关的病史。,第十一页，共三十六页。,妇产科护理学,月经史的问询：询问初潮年龄、周期、经期，（可
4、简写为：初潮年龄.经期/月经周期.天）。了解经量多少（询问每日更换卫生巾次数）、经前有无不适、有无痛经。常规问询末次月经的时间（LMP）及经量和持续时间。月经异常(ychng)应了解再前次月经时间（PMP）。绝经后病人应询问绝经年龄、经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。,第十二页，共三十六页。,妇产科护理学,婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。产育情况、分娩方式、有无难产及分娩并发症。末次分娩或流产的时间，采用(ciyng)计划生育措施及效果。孕产情况可简写为：足-早-流-存 或 孕x产x。,第十三页，共三十六页。,妇产科护理学,个人
5、(grn)史 生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。,第十四页，共三十六页。,妇产科护理学,家族史 父母(fm)、兄弟、姐妹及子女健康情况。有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。,第十五页，共三十六页。,妇产科护理学,三、身体评估(pn)的内容,包括全身检查、腹部检查和盆腔检查（妇科检查）。在采集病史后进行。全身检查：常规体格检查。腹部检查：视、触、叩、听。盆腔检查：包括外阴(wi yn)、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。,第十六页，共三十六页。,妇产科护理学,全身(qun shn)体格检查,测量生命体征、体质量、身高观察营养、精神状态、全身发育(fy)情况、第二性征毛
6、发、皮肤、全身淋巴结、头颅五官、气管、甲状腺、心脏、肺部、乳房、肝、胆、脾、双肾、脊柱、四肢、生理反射、病理征等,第十七页，共三十六页。,妇产科护理学,腹部(f b)检查,常规在全身体格检查之后、盆腔(pnqing)检查之前。视触叩听,第十八页，共三十六页。,妇产科护理学,盆腔(pnqing)检查,盆腔检查的目的 检查女性外阴、阴道、子宫颈、子宫体及双侧附件。盆腔检查所需器械 无菌手套、阴道窥器、长镊子(ni zi)、刮片、玻片、石蜡油、生理盐水等,第十九页，共三十六页。,妇产科护理学,盆腔检查(jinch)基本要求,关心体贴患者，检查(jinch)仔细，动作轻柔。检查前排尽小便。更换一次性垫
7、单。膀胱截石位。,第二十页，共三十六页。,妇产科护理学,避免经期检查(jinch)。如果有出血又必须检查(jinch)者，检查(jinch)前应消毒外阴以免感染。对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行直肠-腹部诊。男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会。,第二十一页，共三十六页。,妇产科护理学,【外生殖器】,阴阜:脂肪垫大阴唇：皮肤皱襞(zhub)小阴唇阴蒂阴道前庭,第一节 女性生殖系统(shn zh x tn)解剖,第二十二页，共三十六页。,妇产科护理学,【内生殖器】,第二十三页，共三十六页。,妇产科护理学,第二十四页，共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（1）
8、,外阴部检查外阴发育及阴毛(yn mo)分布外阴新生物、皮肤病变阴道前庭处女膜阴道口有无阴道壁及子宫脱垂,第二十五页，共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（2）,阴道窥器检查未婚者未经本人同意(tngy)，禁用窥器检查。放置和取出,第二十六页，共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（2）,阴道视诊有无畸形：阴道隔、双阴道等有无新生物,溃疡，囊肿等阴道分泌物有无异常，必要(byo)时查白带常规,第二十七页，共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（2）,宫颈视诊大小，颜色，外口形状有无(yu w)出血，糜烂，腺囊肿，息肉等宫颈管内有无出血或分泌物,第二十八页，
9、共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（3）,双合诊：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢(luncho)及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。视频,第二十九页，共三十六页。,妇产科护理学,【内生殖器】,输卵管卵巢(luncho)子宫阴道,第三十页，共三十六页。,妇产科护理学,检查(jinch)步骤（4）,三合诊：经直肠(zhchng)、阴道、腹部联合检查直肠-腹部诊：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者,第三十一页，共三十六页。,妇产科护理学,记 录,按解剖(jipu)部位先
10、后顺序记录包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件，左右两侧附件分别记录。,第三十二页，共三十六页。,妇产科护理学,妇科检查(jinch)评分标准（满分100分）,1、外阴检查（5分）：视诊外阴发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、溃疡及肿块。2、取窥阴器（5分）3、窥阴器沾润滑剂（5分）4、将窥阴器两叶合拢（5分）5、沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，动作轻柔（10分）6、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部，检查阴道壁粘膜色泽(sz)、弹性，阴道分泌物的多少、性质、颜色、异味，宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、息肉（10分）,第三十三页，共三十六页。,妇产科护理学,妇科(fk)检查评分标准（满
11、分100分）,7、取出窥阴器（5分）8、戴消毒手套（5分）9、食指、中指沾润滑剂（5分）10、检查阴道松紧度、长度，有无肿块、畸形、宫颈大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，后穹隆是否饱满，有无触痛（15分）11、双合诊（20分）左右手配合，了解子宫大小、位置(wi zhi)、形状、质地、活动度、有无压痛，两侧附件有无肿块、压痛12、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（10分）,第三十四页，共三十六页。,妇产科护理学,妇科常用(chn yn)检查方法及护理常规,阴道(yndo)分泌物悬滴检查阴道脱落细胞检查子宫颈黏液检查宫颈或颈管活体组织检查基础体温测定阴道宫颈上药慢性宫颈炎物理疗法内镜检查治疗术,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,妇科(fk)检查及病史。妇产科护理学。也有妇科(fk)普查发现妇科(fk)问题的病人。停经时间应从末次月经第一天开始算，所以停经时间应是52天。询问初潮年龄、周期、经期，（可简写为：初潮年龄.经期/月经周期.天）。月经异常应了解再前次月经时间（PMP）。孕产情况可简写为：足-早-流-存 或 孕x产x。生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。第一节 女性生殖系统解剖,第三十六页，共三十六页。,