1、,目录(ml),妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,早产(zochn),羊水过多,Click to add title in here,1,2,3,第一页，共四十八页。,妊娠合并糖尿病对孕妇(ynf)的影响,20世纪末糖尿病合并妊娠的孕产妇死亡率已经接近正常孕妇，目前更为关注的是孕期高血糖对母儿产生的近远期不良影响，这种影响与糖尿病病情严重程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。高血糖对孕妇孕期的影响主要包括子痫前期、早产、羊水过多等几个方面。Landon等历经6年进行了随机对照研究，探讨对轻型GDM按照2001年ADA标准，并且OGTT中只有2小时和（或）3小时血糖增
2、高者进行干预是否可以降低围产期患病率和产科不良结局，轻型GDM组931例，正常对照组473例（50g GCT7.8mmol/L。OGTT正常），结果显示治疗组比对照组巨大儿发生率更低，同时子痫前期（8.6%vs.13.6%）、剖宫产（26.9%vs.33.8%）、肩难产（1.5%vs.4.5%）的发生率也明显低于对照组，提示轻型的GDM经过治疗后妊娠结局良好。如果孕期不进行干预，妊娠高血压疾病，巨大儿的发生率以及剖宫产率也明显增加。随着妊娠合并糖尿病的诊治研究进展，人们认识到了孕期轻型糖尿病治疗的重要性，应将孕妇的血糖控制在理想水平，减少(jinsho)母婴并发症的发生。妊娠合并糖尿病包括DM
3、(糖尿病合并妊娠)和GDM(妊娠期糖尿病),第二页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,妊娠合并糖尿病，其发生子痫前期的可能性增加，而且重度子痫前期出现严重并发症时，医源性早产进一步增加，使得围生儿患病率、死亡率明显上升。尽管子痫前期的发病机制迄今尚不清楚，但明确妊娠合并糖尿病并发子痫前期的相关因素，并对危险因素尽早干预(gny)，严格控制血糖，可减少子痫前期的发生，对改善预后有重要的意义。,第三页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫(z xin)前期,妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率 妊娠合并糖尿病尚无统一的国际诊断标准，而且糖代谢异常程度、孕妇种族、
4、对糖尿病孕妇的管理水平和文献报道的年代不同，文献荟萃分析的妊娠合并糖代谢异常的发生率各不相同（1%14%）。妊娠合并糖尿病发生(fshng)妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。,第四页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,从资料(zlio)中可得出,GIGT是妊娠期的轻型(qn xn)糖代谢异常，按照IADPSG诊断标准，GIGT也被诊断为GDM，如不管理子痫前期的发生率高于正常糖代谢孕妇，但经合理管理后并不增加子痫前期发生率,妊娠期期糖代谢异常程度的不同，其子痫前期的发生率有差异，DM及GDM孕妇，较糖代谢正常孕妇子痫前期的发生率增高，此结论基本上得
5、到绝大多数专家的认可,随着年代的推移和糖尿病的规范化管理，报道的DM合并子痫前期发生率明显下降；,第五页，共四十八页。,第一节 妊娠合并(hbng)糖尿病并发子痫前期,二、病因病理(bngl)妊娠期糖尿病和子痫前期的发病机制尚未完全阐明，但妊娠期糖尿病孕妇发生子痫前期的病因病理可能与下列因素有关。A.胰岛素抵抗和高胰岛素血症 B.血流动力学改变 C.其他因素,第六页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发(bngf)子痫前期,A.胰岛素抵抗和高胰岛素血症 Tomazic的研究结果表明：DM和GDM孕妇细胞膜蛋白（PC-1）浓度明显增加，这与胰岛素受体酪氨酸激酶和胰岛素受体-1磷酸化水平下降有
6、关。而且这两个人群有比较明星的胰岛素信号通路的受体后缺陷，这些提示她们存在胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）IR使得机体为了尽可能使血糖维持在正常水平，代偿性过多分泌(fnm)胰岛素，导致高胰岛素血症。子痫前期与糖代谢紊乱之间的关系早在20世纪初就有报道，Innes对50例子痫前期孕妇进行研究，发现子痫前期孕妇有高胰岛素血症。近30年来，对IR和高胰岛素血症在子痫前期发病机制方面的作用越来越引起临床的重视 近10年来，更多的研究肯定了子痫前期与IR和高胰岛素血症的关系。,第七页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,高胰岛素血症导致血压升高(sh
7、n o)的机制包括：,1,2,3,胰岛素促进远端肾小管对Na+重吸收，抗利尿、排泄作用增加，以至于细胞(xbo)外容量增加.,增加交感神经系统的活性，刺激肾上腺能系统，升高循环中儿茶酶胺浓度，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，且这一作用不依赖血糖浓度的变化,降低Na+-K-ATP酶的活性，Na+-K+转运及Na+-K+交换异常，可影响血管平滑肌对血管活性物质刺激的敏感性，细胞膜离子转运异常是IR的关键。由此可见，IR和高胰岛素血症可能是子痫前期发生，发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理基础。,第八页，共四十八页。,B.血流动力学改变妊娠合并糖代谢(dixi)异常的三
8、种血流动力学改变如下：,2000,2004,2008,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,Dadak报道，DM和GDM孕妇脐动脉血中PGI2浓度分别为13.28pg/(mg*min)与15.86 pg/(mg*min)，明显低于正常妊娠妇女脐动脉血中PGI2的浓度23.63 pg/(mg*min)。孕妇血中两种前列腺平衡失调（TXA2、PGI2升高）促进(cjn)了血小板的聚集和管腔狭窄，使血流动力学发生了改变，这可能是糖代谢异常孕妇发展成子痫前期的原因之一,糖尿病引起不同程度的微血管病变，使得毛细血管壁的基底膜增厚，管腔进一步变窄，组织供血不足，同时全身小动脉痉挛使血压增高，导
9、致子痫前期的发生。,DM与GDM孕妇存在脂代谢的异常，李薄的研究结果表明，GDM孕妇甘油三酯（甘油三酯）明显增高；刘冬岩的研究提示，GDM和子痫前期均存在脂代谢异常。血脂增高使血流缓慢，易发生微血栓而阻塞微血管，使外周阻力增加。脂代谢中间产物堆积也可引起血管病变。这种微血管的病变是子痫前期发生的病理基础。,第九页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,C.其他因素 糖尿病孕妇MTHFR基因突变率高，出现MTHFR的多态性，MTHFR的多态性使同型半胱氨酸代谢减少(jinsho)，导致高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症是产生血管病变的独立危险因素，而叶酸是保护因素。
10、可见，MTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）的多态性与子痫前期的发生可能具有相关性.。,第十页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发(bngf)子痫前期,临床相关因素孕妇的一般情况 高龄、慢性原发性高血压、原发性高血压家族史、肥胖、孕期体重增加过快是GDM孕妇发生子痫前期的高危因素，多囊卵巢综合症（polycystic ovary syndrome,PCOS）患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，关于PCOS患者发生糖尿病时，是否更易并发子痫前期的结论是有争议的。妊娠早期的血压情况 糖尿病孕妇在妊娠早期胰岛素水平就明显高于非糖尿病孕妇，胰岛素浓度与血压呈正相关。有的学者认为(rnwi)，IR和高胰
11、岛素血症引起的妊娠早期血压增高是糖尿病孕妇发生子痫前期的最直接原因。妊娠早期尿蛋白 一些研究表明，糖尿病肾病是子痫前期发生的高危因素。发病率高达50%以上。妊娠合并糖尿病患者的早期尿蛋白总量24小时达到或超过190mg是发生子痫前期的高危因素。,第十一页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,糖化血红蛋白（HbAIc）糖尿病孕妇空腹血糖只能反映短时间的血糖水平，尿糖定量虽然反映糖尿病的控制程度，但受肾糖阈变化等因素的影响而存在局限性，糖化血红蛋白（HbALc）的值反映患者取血前612周的血糖水平，它不受血糖浓度暂时波动的影响。HbAlc是了解妊娠期糖尿病孕妇代谢异常程
12、度的指标之一。当HbAlc高于正常时，提示孕妇血糖持续增高，血管可能受累，易造成子痫前期。血糖水平 妊娠期空腹血糖越高越容易发生子痫前期。Yogev等用OGTT中空腹血糖（FBG）对GDM进行分组的研究结果表明：GDM的严重程度与子痫前期的发生率相关；GDM孕妇血糖控制情况与子痫前期的发生有关。如餐前血糖控制在5.3mmol/L以下，即使较严重的GDM也不增加(zngji)子痫前期的发生率；但孕期持续餐前血糖5.8mmol/L时，子痫前期的发生率显著增加。,第十二页，共四十八页。,第一节 妊娠(rnshn)合并糖尿病并发子痫前期,四.治疗治疗原则；治疗目的：控制血糖、血压、防止酮症酸中毒和子痫
13、的发生，保证母、儿健康，降低围生儿死亡率。具体治疗原则有：加强孕期保健；及早发现和诊断子痫前期(qinq)；严格控制血糖、血压；重症者危及母儿生命，需适时终止妊娠。妊娠合并糖尿病的血糖控制和监测；子痫前期的处理；,第十三页，共四十八页。,第一节 妊娠合并(hbng)糖尿病并发子痫前期,适时终止妊娠 DM和GDMA2的患者，血糖控制满意时，孕3839周终止妊娠；GDMA1的孕妇，一般等待接近预产期终止妊娠，但糖尿病病情严重，合并子痫前期时，血糖和血压控制不理想，或有微血管病变，胎盘功能不良，母儿并发症如胎儿生长受限、胎儿窘迫、HELLP综合症等，需适当提早终止妊娠。提前终止妊娠的指征：子痫前期患
14、者孕龄小于34周，经积极治疗4872小时不见好转者；重度子痫前期妊娠已达34周，经治疗病情已好转者；严重的胎儿生长受限或出现胎儿窘迫者；子痫已控制12小时者，或积极治疗后抽搐(chuch)难以控制者；严重心、脑、肾功能受损者。,第十四页，共四十八页。,第一节 妊娠合并(hbng)糖尿病并发子痫前期,分娩方式 妊娠期糖尿病本身不是剖宫产的指征，而糖尿病并发子痫前期的孕妇多以剖宫产终止妊娠。国外报道糖尿病孕妇剖宫产率高达50%81%；北大医院10年资料显示：GDM组剖宫率为41%，而DM孕妇高达66.6%，糖尿病D、R级组达到85.5%。杨慧霞等报道，北大医院23年间糖尿病孕妇子痫前期组手术产率明
15、显高于非子痫前期组71.5%vs.60.7%。但在血糖(xutng)控制理想的情况下，如果病情允许，也可以阴道分娩。,第十五页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发(bngf)子痫前期,阴道(yndo)分娩,剖宫产,患者一般情况尚好，母儿能耐受阴道分娩者可进行试产。先进行宫颈评分，若Bishop评分6分示宫颈已成熟，一般行人工破膜，破膜后1小时无有效宫颈再静脉滴注缩宫素；若宫颈Bishop评分5分，如病情允许可先阴道放置前列腺素制剂PGE2凝胶促宫颈成熟，宫颈软化后再引产。临产后注意胎心，羊水，产后进展，胎心连续监测，监测并继续控制患者血糖、血压(xuy)，缩短第二产程，第三产程注意预防产
16、后出血，产后24小时内预防子痫的发生和循环衰竭。,孕妇病情严重或胎儿因素使母儿不能耐受产程者；有终止妊娠指征，但因相对头盆不称或宫颈未成熟，近期不能经阴道分娩者；具备其他产科剖宫产指征，如前置胎盘，胎盘早剥，巨大儿等。,第十六页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫(z xin)前期,剖宫产的注意事项：胰岛素应用；麻醉方式，首选连续硬膜外麻醉；术中严格注意输液量及输液速度，避免发生(fshng)肺水肿及心力衰竭；术后24小时内继续应用硫酸镁，以防子痫发生；应用宫缩剂，严密监测生命体征，预防产后出血。,第十七页，共四十八页。,第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫(z xin)前期,五对母儿的影响及预后 根据全国（1998年）孕产妇死亡监测资料分析结果提示妊娠期高血压疾病死亡率为7.5/10万，居孕产妇死亡原因的第二位。糖尿病孕妇是子痫前期的高发人群，可能会进一步增加孕产妇的死亡率。同时也会加重孕妇其他并发症及产科并发症的发生，以及加重新生儿的不良结局。杨慧霞等报道23年间妊娠合并糖尿病孕妇中子痫前期组比非子痫前期组早产、酮症、羊水过多明显增加。新生儿窒息、大于胎龄儿、小于胎龄儿、新生儿