1、李 丹,小儿(xio r)血尿诊治中的一些问题,第一页，共三十页。,血 尿,正常：尿中有一定量的红细胞 5/hpf为病理性血尿：临床常见，需定位定性分析,第二页，共三十页。,发生率(Prevalence),健儿尿筛查Dodge WF(美)：5RBC/hpf(三次检查,2/3,或3/3)12000学龄儿：男：0.5%，女：1.0%每年(minin)新发：0.4%；3年随访：30%仍+Vehaskari VM(芬兰)(10万RBC/h)8954学龄儿：血尿+蛋白尿 59例 血尿 83例 83例血尿6月后33例(+)，其中28例肾穿：12例：正常，11例：无特异改变 IgA-N 2 FSGS 1 毛
2、外1 遗传性肾炎 1Iitaka K(日本)(RBC6/hpf)92934学龄儿，0.15%我国：224291例：0.5%血尿 937例 血尿+蛋白尿 181例,第三页，共三十页。,小儿血尿的病因(bngyn)分类,泌尿系统本身疾病各类肾炎(原发、继发、遗传(ychun)家族性)感染结石、肿物、外伤先天畸形：多囊肾、海绵肾肾静脉血栓、乳头坏死药物全身性疾病：血液病、感染、结缔组织病、营养性临近器官病：阑尾、结肠功能性：运动、肾下垂,第四页，共三十页。,小儿血尿(xu nio)临床诊断步骤,有无假性血尿 非泌尿道血液混入 红色尿：食物、药物、染料、色素(酚红、氨基比林)新生儿尿酸盐尿、卟啉尿依病
3、史体检判断(pndun)血尿来源及性质：家族史年龄特点新生儿：窒息乏氧、出血症、败血症、畸形、肾静脉血栓 婴幼儿：畸形、胚胎瘤、HUS儿童：肾炎、外伤、泌感、家族遗传、血液病伴随症状：水肿、蛋白尿、高血压、疼痛、肿块,第五页，共三十页。,小儿(xio r)血尿临床诊断步骤,尿液检查肉眼观察：暗红：肾实质。鲜红带血块：下尿路。滴血：尿道(niodo)尿三杯实验尿隐血试验(试带法)隐血试验(敏感度Hb 150g/L，RBC5-20/mm3)原理：Hb有过氧化酶活性，使过氧化物放出O，从而使色素原显色(兰绿色)假阴性：高比重尿，抗坏血酸5mg/dL 尿沉渣镜检 沉渣阴性，隐血阳性：RBC因pH或比重
4、而溶解 尿中有氧化剂，血红蛋白尿，肌红蛋白尿 过于敏感,第六页，共三十页。,小儿血尿(xu nio)临床诊断步骤,其他辅助检查(jinch)腹平片：结石、异常钙化超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能肾图其它影像学检查(CT、核磁)膀胱镜肾活检：镜下血尿6月，伴发蛋白尿(500mg/M2.d)，肉眼血尿2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史,第七页，共三十页。,小儿血尿临床诊断(zhndun)步骤,血尿(xu nio)肾活检指征：*镜下血尿6月，伴发蛋白尿(500mg/M2.d)，高血压，肾功能减退，有家族史*肉眼血尿2-4周，,第八页，共三十页。,区分
5、(qfn)肾小球或非肾小球性血尿,尿中红细胞管型伴有尿蛋白情况：有逾量(y lin)蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿，此时尿蛋白不高于625mg/L,+，或90%尿红细胞平均体积：75fl：敏感性，特异性95%尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布尿红细胞电泳 肾小球性：20.641.72”非肾小球性：27.271.66”TH蛋白：(免疫组化)+者70%,第九页，共三十页。,尿中红细胞严重变形(bin xng)机制,红细胞通过有病变的肾小球滤过(l u)
6、膜，受到损伤红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响,第十页，共三十页。,肾小管渗透梯度变化(binhu)对尿中红细胞形态的影响,临床现象(xinxing)：确诊肾小球病，肌注速尿后尿中MDR变化(%),第十一页，共三十页。,体外模拟实验*RBC在渗透压(mOsm/kg)50,100,200,300,600,900,1200,1400时，或溶血或皱缩无MDR*RBC经以下渗透压梯度(t d)：300,1400,300,50,300,1400则出现穿孔、环状等MDR,第十二页，共三十页。,尿液本身(pH，化学(huxu)成份、尿酶等)对尿中红细胞
7、形态的影响,血-尿混悬液通过孔径3滤过膜，孵育1小时，出现一定数量MDR血-尿混悬液孵育1小时，未见MDR血-PBS混悬液通过孔径3滤过膜，孵育后可见(kjin)极少数MDR血-PBS混悬液通过孔径3滤过膜，混入尿中则出现MDR,第十三页，共三十页。,*,*,中心(zhngxn)浅染 体积大浅染 粗刺状 细刺状 环状,第十四页，共三十页。,判断(pndun)尿中MDR时应注意事项,MDR：严重变形，指有穿孔、环状、芽胞改变者(G-1细胞(xbo)年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短，不易出现MDR袢利尿剂的应用尿比重1.016时可出现假阴性尿pH：酸性RBC大易溶血，呈影子细胞。碱性形小锯
8、齿状泌尿系感染：尿中白细胞释出炎症介质肉眼血尿，某些肾小球病的急期，可假阴性,第十五页，共三十页。,高钙尿症,重要性多见(2.9%6.2%)多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等)持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小(ixio)结石形成尿钙/尿肌酐0.2(mg/mg)或0.7(mmol/mmol)24h尿钙定量：4mg/kg.d(0.1mmol/kg.d)注意年龄：尤其是婴儿,第十六页，共三十页。,高尿钙的原因(yunyn),原发(特发性)：肠吸收钙增加 或 肾重吸收减少而漏出继发：视血钙高低*伴血钙升高：VitD中毒、甲旁亢进(不同年龄表现不一)，Wi
9、lliams综合征(瓣膜上主动脉狭窄(xizhi)，精灵样面容，高钙血症)，特发性：婴儿高钙血症(血钙高，高血压，斜视，腹股沟疝，姿式异常，听觉过敏等)。新生儿皮下脂肪坏死。肿瘤致的高钙血症(骨转移、异位产生PTH，异位产生1,25(OH)2D，小儿多由血液系肿瘤为主(白血病，淋巴瘤)*不伴血钙升高的高钙尿症,第十七页，共三十页。,高钙尿症,特发性：常显遗传，不完全外显率，常区分为肠吸收钙增强或肾重吸减少而钙漏出其它原因药物：速尿，皮质激素，前列腺素E，维生素D、(早期)骨钙移出增加：制动、骨折、肿瘤结节病，类风湿关节炎(活动期常有高尿钙，骨质稀疏)甲状腺毒症，远端肾小管酸中毒CLCN5氯离子
10、通道突变(Dents病)伴低分子量蛋白尿 可有其他小管功能改变。2030岁后，肾功能减退Bartter综合征，婴儿，小儿(xio r)患者常显著高尿钙Seyberth综合征(高前列腺素E综合征)：肾和全身性PGE2增高。高尿钙、肾钙化、骨质稀疏。常有羊水多，早产史，呕吐，等张尿，低钾碱中毒,第十八页，共三十页。,高钙尿症诊断(zhndun),血尿：非肾小球性尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量特发性者：肠吸收型：空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高(znggo)成人中85%尿此类，小儿中21%62%肾漏型：肾漏出增加,多见于小儿,第十九页，共三十页。,高尿钙症治疗(zhlio),液体入量充分，低钠饮食限
11、高钙及高草酸食(果汁、巧克力)钙量：不低于正常所需。肾漏型不限入量，对吸收(xshu)过高者、有结石、肉眼血尿、严重尿频尿急者限量治疗治疗噻嗪类利尿剂：影响亨利袢升支厚段对钙的重吸收，并促进全身性钙储留。双氢克尿塞1mg/kg.d一般用药6周(长期应用时注意：影响脂代谢，高尿酸血症、高血糖等)。上药不效应时，给枸橼酸盐和/或中性磷酸盐(对伴低磷血症尤宜)，磷酸纤维素钠(适于吸收型；注意影响镁的吸收，有时需补镁)未加工之麸(成人24g/d分次进餐时服),第二十页，共三十页。,胡桃(hto)夹现象,左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角(ji jio)(456
12、0)而后注入下腔静脉LRV受压：LRV淤血，静脉高压引流入LRV之生殖静脉淤血精索静脉曲线(左侧),第二十一页，共三十页。,胡桃(hto)夹现象与血尿,原因 LRV淤血、高压 局部(肾盏穹窿部)因素表现：左侧，非肾小球性血尿胡桃夹现象与蛋白尿 静脉受压，尿蛋白排出(pi ch)增加 表现：直立性蛋白尿(卧床缓解)临床 直立蛋白尿或非肾小球性血尿(蛋白尿+血尿考虑肾小球病)健儿中可检到 肾小球病时可伴发,第二十二页，共三十页。,Alport综合征,以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码基底膜IV型胶原链的基因突变而致遗传方式X连锁显性遗传：85%COL4A5，COL
13、4A6突变(tbin)(Xq22)常染色体隐生(15%)或显性遗传(少)COL4A3，COL4A4突变(2q),第二十三页，共三十页。,Alport综合征临床表现,血尿(持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼血尿)(多属肾小球性血尿)逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退(jintu)听力障碍：10岁后出现眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变巨血小板减少症 粒细胞巨噬细胞内有在Dohle包涵体平滑肌瘤(食道、气管、生殖道)(COL4A5和COL4A6 5端突变)肾组织活检：GBM弥漫增厚分层,第二十四页，共三十页。,Alport综合征的诊断(zhndun),临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能减退
14、家族史肾活检：电镜下GBM增厚，分层皮肤活检：IV胶原5链 GBM 包氏囊 远曲TBM 皮肤基膜 正常人+X连锁病人(bngrn)-携带者 镶嵌 镶嵌 常隐患者-+基因诊断,第二十五页，共三十页。,其他表现(bioxin)血尿的遗传性疾病,薄基底膜肾病(TBMN)临床特点:家族性良性血尿、GBM弥漫性变薄常显遗传 COL4A3和COL4A4有杂合突变GBM和皮肤(p f)IV胶原3、4、5表达正常,第二十六页，共三十页。,多囊肾(PKD)ADPKD：发病较晚，血尿，反复泌感。双肾多个(du)液性囊泡，常最后ESRD，还常伴肝胰受累PKD1(16p13.3突变，编码多囊蛋白1，pc1)PKD2(
15、4q21-23突变，编码多囊蛋白2 pc2ARPKD：婴幼儿发病。肾集合管,肝内胆管扩张，畸形 最终肝、肾纤维化，尿检常无异常PKHD1基因(6p21.1-12)突变而引起(编码fibrocystin),第二十七页，共三十页。,甲髌综合征 指甲(zh jia)、髌骨等骨发育不良 伴眼和肾病变表现：血尿、蛋白尿 多呈良性经过，部分ESRD。位于9q34.1编码LMXIB的基因突变(影响肢骨和GBM发育的转录因子),第二十八页，共三十页。,谢 谢,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,李 丹。150万/d.,12时Addis计数(j sh)50万。83例血尿6月后33例(+)，其中28例肾穿：。隐血试验(敏感度Hb 150g/L，RBC5-20/mm3)。区分肾小球或非肾小球性血尿。有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加。此时尿蛋白不高于625mg/L,+，或1g/d。常区分为肠吸收钙增强或肾重吸减少而钙漏出。成人中85%尿此类，小儿中21%62%。治疗治疗,第三十页，共三十页。,