1、1,Beijing ESRD Registration,血液(xuy)透析中的急性并发症,左力北京大学第一医院肾内科，100034,第一页，共七十五页。,2,Beijing ESRD Registration,血液(xuy)透析中的急性并发症,概述失衡综合征首次使用(shyng)综合征高血压低血压破膜空气栓塞溶血总结,第二页，共七十五页。,Beijing ESRD Registration,3,中国(zhn u)医学协会血液净化中心管理分会,第三页，共七十五页。,4,Beijing ESRD Registration,北京市血液(xuy)透析现状,第四页，共七十五页。,5,Beijing ES
2、RD Registration,河南省血液(xuy)透析现状,透析室工作人员超过(chogu)1000人护士613人+专职工程师13人2007年底4786病人2008年新进入4110病人2008年底存5723病人,第五页，共七十五页。,6,Beijing ESRD Registration,透析中急性(jxng)并发症发生率高,几乎每个病人都发生过直接导致透析质量下降甚至危及患者(hunzh)生命,第六页，共七十五页。,7,Beijing ESRD Registration,血液(xuy)透析中的急性并发症,概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气(kngq)栓塞溶血总结,第七页，共七
3、十五页。,8,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,主诉(zh s),65岁/F3月来透析中经常(jngchng)发生低血压,第八页，共七十五页。,9,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,现病史(bn sh)-20年前,因头痛发现高血压，180/105头痛时使用(shyng)降压药当时尿量和血肌酐正常,第九页，共七十五页。,10,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,CKD一体化治疗(zhlio),KI.2007;,第十页，共七十五页。,11,2023/6/30,Beijing ESRD R
4、egistration,现病史(bn sh)-5年前,乏力(f l)、呼吸困难血压 210/110Hb 70g/LCcr 19.5,第十一页，共七十五页。,12,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,CKD诊断(zhndun),原发性高血压高血压肾病(shn bn)肾性贫血慢性肾肾脏病 IV期,第十二页，共七十五页。,13,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,CKD一体化治疗(zhlio),第十三页，共七十五页。,14,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,进一步应当进行(jnxng)的检查
5、,电解质碳酸氢根钙、磷铁蛋白全段PTH其它(qt),第十四页，共七十五页。,15,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,检查(jinch)结果,电解质：K Na Cl 正常碳酸氢根：18钙、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL铁蛋白=120ng/mL，血清(xuqng)铁=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它,第十五页，共七十五页。,16,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,治疗(zhlio),降压药一般降压药ACEi？治疗(zhlio)贫血EPO铁剂治疗骨病磷结合剂活性维生素
6、D？治疗酸中毒,第十六页，共七十五页。,17,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,ACEi 在CKD IV期的应用(yngyng),N Engl J Med 2006;354:131-140,第十七页，共七十五页。,18,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,是否(sh fu)开始使用VitD,第十八页，共七十五页。,19,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,现病史(bn sh)-2年前,Ccr 4.5，开始(kish)血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Freseni
7、us 4008E，F6反渗水，碳酸氢盐透析液透析液温度 36.5，Na、K和Ca浓度分别为 138、3.0 和 1.5,第十九页，共七十五页。,20,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,现病史(bn sh)-1年前,无尿，逐渐开始脱水，每次透析前血压120-130/60-706月前停用所有降压(jin y)药物,第二十页，共七十五页。,21,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,现病史(bn sh)-6月来,6月前开始间断出现(chxin)透析中症状性低血压,第二十一页，共七十五页。,22,2023/6/30,Beijing
8、 ESRD Registration,现病史(bn sh)-3月来,透析前血压110/70每次透析脱水(tu shu)透析中低血压出现频繁27/3680-90/50-60,第二十二页，共七十五页。,23,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,既往(j wn)史和家族史,无心脏病史父亲有高血压病(o xu y bn)，70岁死于心肌梗塞,第二十三页，共七十五页。,24,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,体格检查,身高(shn o)160cm，透析后体重60Kg卧位血压112/67，HR 72立位血压90/60，HR 80双肺
9、清，无干湿性罗音心界扩大，心律齐腹部查体（-）双下肢水肿,第二十四页，共七十五页。,25,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,实验室检查(jinch),Hb 121，尿素(nio s)21.4，肌酐782Alb 39.5Ca 2.4*P 1.9=56.5K 5.2，Na 140，Cl 98HCO3-25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍,第二十五页，共七十五页。,26,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,诊断(zhndun),原发性高血压病史左心室肥厚心脏扩大(kud)窦性心律慢性肾脏病
10、 V 期肾性贫血血液透析透析中低血压,第二十六页，共七十五页。,27,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,治疗(zhlio),低温(dwn)透析米多君 2.5mg透析前30分钟服用,中华(Zhnghu)肾脏病杂志 2005;21:81-84,第二十七页，共七十五页。,28,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,讨论(toln),第二十八页，共七十五页。,29,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,什么(shn me)叫透析中低血压,SBP 100 或 SBP下降超过30，可伴或不伴症状出现于
11、20-50%的透析治疗中影响透析充分性和病人生活(shnghu)质量,第二十九页，共七十五页。,30,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,本例病人(bngrn)IDH的原因,第三十页，共七十五页。,31,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,决定(judng)血压的三大要素,容量(rngling)心输出量外周血管阻力,第三十一页，共七十五页。,32,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,鉴别(jinbi)诊断,干体重低于实际(shj)干体重？UF=3%BW（2.5/60）BV=7%自主功能神
12、经异常？体位性低血压心脏问题？心脏扩大，舒张功能不全，射血分数56%,第三十二页，共七十五页。,33,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,血容量(rngling),体重(tzhng)增长、干体重(tzhng)过低、白蛋白、再充盈,第三十三页，共七十五页。,34,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,血容量(rngling)监测,第三十四页，共七十五页。,35,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,心脏(xnzng)功能,1年来血压逐渐下降LVEF，可能(knng)能从强心药获益但同时LVH、
13、舒张功能,第三十五页，共七十五页。,36,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,尿毒症患者心肌(xnj)舒张功能障碍,第三十六页，共七十五页。,37,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,尿素(nio s)症毒素对Na-KATPase的作用,KI.2002;61:2367-2376,第三十七页，共七十五页。,38,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,尿毒症毒素对心肌(xnj)舒张性能的影响,KI.2002;61:2367-2376,第三十八页，共七十五页。,39,2023/6/30,Beij
14、ing ESRD Registration,外周血管阻力(zl),体位(t wi)性低血压容量外周血管阻力,第三十九页，共七十五页。,40,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,透析中低血压的治疗(zhlio),第四十页，共七十五页。,41,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,容量(rngling)管理,透析间期的体重增长合理的干体重血容量(rngling)监测生物电阻抗下腔静脉宽度 生物标记,中国血液(xuy)净化 2006;5:328-331,第四十一页，共七十五页。,42,2023/6/30,Beijing ESRD
15、Registration,可调钠+可调超滤,NDT 2006;21:3231-3237,第四十二页，共七十五页。,43,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,低温(dwn)透析,心肌(xnj)收缩力血管活性物质和交感神经活性NO合成,Kidney Int 1992;41:961-965ASAIO J 1994;40:M678-682 Nephron 2000;84:284-286,第四十三页，共七十五页。,44,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,盐酸(yn sun)米多君，甘氨酸,第四十四页，共七十五页。,45,2023/
16、6/30,Beijing ESRD Registration,米多君,盐酸米多君是选择性1 受体激动剂，用于治疗交感神经性低血压口服吸收迅速，生物利用度 93%小肠代谢，活性代谢产物脱甘氨酸米多君透析中半衰期1.53.0Hr，不影响(yngxing)透后血压非透析日半衰期9Hr其机制主要是通过收缩小动静脉，减少静脉容量，增加回心血量,第四十五页，共七十五页。,46,2023/6/30,Beijing ESRD Registration,结论(jiln)-透析病人低血压,平时低血压透析中低血压容量(rngling)心脏外周血管阻力,第四十六页，共七十五页。,47,Beijing ESRD Registration,血液(xuy)透析中的急性并发症,概述低血压失衡综合征首次使用(shyng)综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结,第四十七页，共七十五页。,概述(i sh),发生率约7%系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系统症状为特征的临床综合征高危因素新病人(bngrn)特别是 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者严重酸中毒老年 or 儿童合并中枢神经系统疾病者,第四十八页，共