1、常见呼吸困难(h x kn nn)的评估与急诊处置,第一页，共四十八页。,呼吸困难(h x kn nn),主观：吸入的空气或氧气不够客观：主要是体征，呼吸用力、张口耸肩、发绀、动用辅助呼吸肌、频率与节律(jil)异常。呼吸变慢最为危险！,第二页，共四十八页。,呼吸(hx)的重要性！,第三页，共四十八页。,1,2,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要(zhngyo)指标。,呼吸急促是重症患者最重要(zhngyo)的独立预测指标！,呼吸困难(h x kn nn),第四页，共四十八页。,危险临床(ln chun)征象：,精神异常、不能有效呼吸、呼吸节律及呼吸方式(fngsh)、紫绀；,有这些表现的
2、患者需要马上入抢救(qingji)室进行抢救(qingji)。如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。,呼吸困难,第五页，共四十八页。,举个例子(l zi),？,第六页，共四十八页。,1,2,3,体格检查：BP 100/65mmHg，呼吸急促，动用(dngyng)辅助呼吸肌，双肺呼吸音低。心率110次/分。,外伤导致(dozh)左股骨骨折5天，伴有发热，气促。,男性(nnxng)，50岁。,病例,第七页，共四十八页。,思考(sko)：呼吸困难的原因？,第八页，共四十八页。,病因(bngyn),第九页，共四十八页。,下一步(y b)怎么处理？,How do you deal with
3、the next step?,？,第十页，共四十八页。,处理(chl)：,初步判断，发现危及生命情况。明确重点，首先要纠正的生理(shngl)指标。生命支持，争取时间。,第十一页，共四十八页。,永远适用的原则：稳定(wndng)三者，同时进一步查找原因。降阶思维，从致命到非致命。,处理(chl),第十二页，共四十八页。,氧疗检测生命(shngmng)体征心电、血氧饱和度监测无创呼吸机、必要时气管插管、气管切开、机械通气？开放静脉通道、必要时液体复苏？。同时？,第十三页，共四十八页。,检查(jinch),第十四页，共四十八页。,结果(ji gu),D2聚体30000，下肢(xizh)彩超见深静脉
4、血栓。,诊断(zhndun)：肺栓塞,进一步完善肺动脉CTA,第十五页，共四十八页。,常见呼吸困难(h x kn nn)原因,第十六页，共四十八页。,常见(chn jin)呼吸困难原因,第十七页，共四十八页。,询问病史相当(xingdng)重要举几个例子：,询问(xnwn)病史,第十八页，共四十八页。,酮症酸中毒 甲亢 甲减,代谢(dixi)疾病病史,气胸(q xin)、肺栓塞 ARDS 肺挫伤,外伤(wishng)病史,肺炎、心肌炎,发热病史,哮踹、COPD,长期气促病史,急性冠脉综合征 心肌梗塞 肺水肿,心肝肾病病史,肺水肿,去过高原,询问病史,异物吸入史,肿瘤治疗病史,药物,中毒 肺间质
5、纤维化,肿瘤复发 纤维化,肺炎 肺水肿,第十九页，共四十八页。,仔细查体，发现(fxin)进一步支持诊断依据,第二十页，共四十八页。,急危重症的快速识别(shbi)要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,U,R,BP,S,P,T,C,A,第二十一页，共四十八页。,1,2,3,呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致(yzh)，未闻及干湿罗音。,脉搏(mib)（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,1、体温(twn)（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,生命“八征”,
6、第二十二页，共四十八页。,4,5,神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为(fn wi)浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。,血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦(ydn)血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,生命(shngmng)“八征”,第二十三页，共四十八页。,6,7,8,皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示
7、缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能(jnng)障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性(jxng)肾功能衰竭。,瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定(gdng)提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命“八征”,第二十四页，共四十八页。,体格检查,第二十五页，共四十八页。,体格检查,第二十六页，共四十八页。,检查(jinch)检验：,第二十七页，共四
8、十八页。,血气(xuq)分析,区分有无呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原发性肺损伤（外呼吸功能受损）。有无CO2潴留，区分通气/换气功能障碍。酸中毒、电解质紊乱等全身综合情况。注意时间变化性（代偿、疲劳(plo)）。无条件时替代的判断（血氧饱和度随吸氧的变化）。,第二十八页，共四十八页。,血气(xuq)分析,第二十九页，共四十八页。,心电图,提示心源性呼吸困难（低电压、高电压、电交替、缺血、梗死(n s)、心律失常、S1Q3T3）,第三十页，共四十八页。,胸部(xin b)影像学,有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔(xingqing)积液、肿瘤等部分肺部病变不一定能显示：窒息、肺出血、肺栓塞
9、等,第三十一页，共四十八页。,其他辅助(fzh)检查,血常规、电解质、肾功能，心肌酶学，D2聚体等生化(shn hu)检查,第三十二页，共四十八页。,特殊(tsh)检查,根据诊断考虑，进一步完善(wnshn)胸部CT或增强、心脏等超声检查。评估权衡风险和治疗决策的迫切性，综合考虑！,第三十三页，共四十八页。,治疗(zhlio),第三十四页，共四十八页。,最基本(jbn)的五项措施,适用(shyng)于任何急危重症：,第三十五页，共四十八页。,LOREM IPSUM DOLOR,吸氧,无创呼吸机,有创呼吸机,呼吸(hx)支持,第三十六页，共四十八页。,氧疗装置(zhungzh)的分类,低流量(l
10、iling)装置,高流量(liling)装置,第三十七页，共四十八页。,氧疗装置(zhungzh)的分类,第三十八页，共四十八页。,氧疗的适应症,低氧血症,低血压,呼吸(hx)窘迫,围手术(shush)期,创伤或其他急性病,CO中毒(zhng d),严重贫血,应用抑制呼吸的药物,如阿片,第三十九页，共四十八页。,生命(shngmng)体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗),需要较高浓度吸氧,无需(wx)可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5 L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.),慢性呼吸(hx
11、)功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗,氧装置的用途,第四十页，共四十八页。,无创呼吸机,1,适应症：,1.严重通气不良2.严重换气(hun q)障碍3.任何原因的呼吸停止或将要停止。,2,禁忌症：,没有(mi yu)绝对禁忌症。严重肺大泡、气胸、不能耐受、精神障碍不配合者，有咯血、呕吐者。,第四十一页，共四十八页。,气管(qgun)插管指针及时机的把握？,第四十二页，共四十八页。,预见(yjin)气道风险！,第四十三页，共四十八页。,气管(qgun)插管指针,建立(jinl)人工气道,第四十四页，共四十八页。,总结(zngji),心肺(xn fi)外体征,基础病史(bn sh)起病情况,心肺体
12、征,清醒病人的呼吸困难主观感受,生命体征，心率与血压及血氧饱和度,外伤情况，尤其是颈、胸、腹部,综合判断,首要的鉴别心肺损伤还是全身综合因素导致的呼吸困难！其次要鉴别心肺损伤是原有基础疾病的恶化还是新发的急性病变（创伤、气胸、肺栓塞、ACS）！,第四十五页，共四十八页。,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准(mio zhn)”，即：所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最重要(zhngyo)的思路与对策,判断(pndun)但暂不诊断,对症但暂不对因,救命但暂不治病,第四十六页，共四十八页。,谢谢(xi xie),THANK YOU,第四十七页，共四十八页。,内容(nirng)总结,常见(chn jin)呼吸困难的评估与急诊处置。要点生命“八征”。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。区分有无呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原发性肺损伤（外呼吸功能受损）。体位仰卧、侧卧或端坐位。开放气道保持呼吸道畅通。有效吸氧鼻导管或面罩。建立静脉通路应通畅可靠。纠正水电酸硷失衡酌情静。适用于任何急危重症：。简单面罩或带有储气囊的面罩,第四十八页，共四十八页。,