1、病史(bn sh),患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容(nirng)物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。,第一页，共二十六页。,查体,T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg
2、，神志清楚(qng chu)，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。,第二页，共二十六页。,辅助(fzh)检查,血常规：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血检测：FIB 1.06g/L。急诊(jzhn)全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。,第三页，共二十六页。,诊断(zhndun),急性(jxng)上消化道大出血失血性休克失血性贫血（重度）低白蛋白血症急性肾功能不全高氮质血
3、症,第四页，共二十六页。,处理(chl),积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血 经处理后，患者血压上升，心率下降(xijing)，生命征稳定。,第五页，共二十六页。,第二天 患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身(qun shn)皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。,第六页，共二十六页。,第三天患者无呕血、解黑便，无口干、
4、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子(dinz)胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）,第七页，共二十六页。,第八页，共二十六页。,患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸(ln sun)铝凝胶20g Tid 口服，于两周后复查胃镜。,第九页，共二十六页。,出院(ch yu
5、n)2周后胃镜,第十页，共二十六页。,出院(ch yun)1个月后胃镜,第十一页，共二十六页。,思考(sko),1、急性出血液体(yt)复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择,第十二页，共二十六页。,思考(sko)1,第十三页，共二十六页。,常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体(jio t)、血液制品。主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。,第十四页，共二十六页。,血管活性药物在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当(shdng
6、)的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。,第十五页，共二十六页。,复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠140mmol/L神志清楚或好转(hozhun)。大量失血患者，输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容达25%-30%为宜，不可过度，以免诱发再出血。,第十六页，共二十六页。,思考(sko)2,制酸剂应用 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血(ch xi)。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。,第十七页，共二十六页
7、。,PPI使用(shyng),急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂；有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量（强烈推荐）对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉使用PPI；低危患者给予大剂量的PPI口服；如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血，可采用(ciyng)大剂量持续治疗。,第十八页，共二十六页。,PPI可作为(zuwi)内镜治疗后的重要辅助治疗手段大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率；大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率；尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率。,第
8、十九页，共二十六页。,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心(zhngxn)研究）,第二十页，共二十六页。,思考(sko)3,急诊内镜检查急性上消化道出血病人应尽早行急诊胃镜诊治（24-48小时内）可尽早明确诊断，是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法，可以判断出血部位(bwi)、病因、及出血情况，时间越早诊断率越高；可尽早行内镜下治疗，提高止血效果；可尽早发现药物治疗不能控制的出血；内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。,第二十一页，共二十六页。,溃疡出血(ch xi)Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,
9、Ia 喷射(pnsh)状出血,III 基底(j d)洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,第二十二页，共二十六页。,心率120次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环(xnhun)衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查,禁忌症,第二十三页，共二十六页。,急诊内镜下止血(zh xu)方法,止血(zh xu)夹治疗,局部(jb)药物喷洒治疗,微波、激光、电凝治疗,联合治疗,第二十四页，共二十六页。,内镜治疗(zhlio)方法,止血(zh xu)夹治疗,裸露的血管、粘膜的出血(ch xi)和渗血以及息肉切除后出血(ch xi),局部药物喷洒,止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等,微波、激光、电凝治疗,小面积粘膜出血或小血管出血,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,病史。测P70次/分，BP110/60mmHg。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉使用PPI。如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段。Ia 喷射状出血。裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉(xru)切除后出血。局部药物喷洒。小面积粘膜出血或小血管出血,第二十六页，共二十六页。,