1、意识(y sh)障碍及其检查,第一页，共三十二页。,一、意识(y sh)的意义,意识是指个体对外界环境、自身状况及以它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈同期性交替(jiot)的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。,第二页，共三十二页。,二、意识障碍(zhng i)的分类,（一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、昏迷（二）以意识内容(nirng)改变为主的意识障碍，包括：意识模糊、谵妄状态,第三页，共三十二页。,表3-1意识(y sh)障碍新的分类标准,第四页，共三十二页。,三、昏迷病人的诊断(zhndun)检查步骤,
2、昏迷患者往往病情危重，需紧急诊治，找出昏迷的原因，进行妥善治疗。但当生命体征为主要矛盾(zh yo mo dn)时，首先应急救，对症处理，然后根据问诊、体检、必要的辅助检查作进一步处理，诊断检查步骤如表3-2。,第五页，共三十二页。,表3-2 昏迷(hnm)病人的诊断检查步骤,第六页，共三十二页。,四、昏迷病人的病史(bn sh)采集，包括现病史(bn sh)和既往史,根据现病史(bn sh)和既往病史(bn sh)对昏迷病人进行检查及鉴别诊断，如表3-3、4。,第七页，共三十二页。,表3-3 根据病史(bn sh)对昏迷病人进行检查及鉴别诊断,第八页，共三十二页。,表3-4 根据既往史对昏迷
3、病人(bngrn)进行检查及鉴别诊断,第九页，共三十二页。,第十页，共三十二页。,五、昏迷(hnm)病人的体格检查,（一）一般检查(jinch)1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞；颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干，预后不良。2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至39以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑室出血，预后不良。,第十一页，共三十二页。,3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度(gud)呼吸，可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻醉等肺性脑病；一般认
4、为呼吸异常能表示神经系功能障碍的水平，见表3-5,第十二页，共三十二页。,表3-5呼吸(hx)异常与神经功能障碍的关系,第十三页，共三十二页。,呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者(hunzh)应想到转移癌。6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想到肝性脑病。,第十四页，共三十二页。,（二）神经系统(shnjngxtn
5、g)检查,1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定量表2、眼部体征（1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接间接对光反射的检查（2）角膜(jiom)反射（3）眼球运动（4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有玻璃体下片状出血,第十五页，共三十二页。,3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意义：（1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）：突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。（2）脑膜刺激征（+）或（），脑局灶性神经体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿(xu
6、zhng)、急性硬膜下血肿(xuzhng)；突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿(xuzhng)。,第十六页，共三十二页。,（3）脑膜刺激征（），脑局灶性神经体征（）：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病（二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染(gnrn)病、热射病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史；癫痫可有反覆发作的病史。
7、,第十七页，共三十二页。,4、昏迷病人的瘫痪检查：（1）肢体坠落试验（2）下肢外旋征（3）痛刺激试验（4）肌张力比较六、辅助检查根据病情的需要，可选择以下检查：1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮体、血氨等。2、尿、尿常规、尿糠、酮体等3、脑积液 常规(chnggu)、生化、病原体等4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等,第十八页，共三十二页。,昏迷病人辅助检查(jinch)及可能原因,根据(gnj)流程看。,第十九页，共三十二页。,根据辅助(fzh)检查判断,第二十页，共三十二页。,第二十一
8、页，共三十二页。,第二十二页，共三十二页。,第二十三页，共三十二页。,第二十四页，共三十二页。,脑脊液检查(jinch),第二十五页，共三十二页。,第二十六页，共三十二页。,脑电图（EEG）心因性意识障碍的鉴别：心因性或下脑干性障碍EEG正常（a-昏迷）脑器质性病变与代谢性障碍的鉴别：前者左右差别明显癫痫发作后昏迷巴比妥类中毒：高振幅(zhnf)速波代谢性脑病的诊断：肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷等呈三相波,第二十七页，共三十二页。,脑血管造影血管偏位颅内占位性病变血管闭塞脑梗死颈部血管狭窄一过性脑缺血发作（TIA）异常血管网烟雾病（Moya-moya）动静脉畸形、动脉瘤染色脑肿瘤造影延迟脑循
9、环障碍(zhng i)早期静脉充填梗死、出血、肿瘤,第二十八页，共三十二页。,昏迷(hnm)的治疗,病因治疗对症治疗（一）一般治疗1、建立静脉通道，吸氧，应进行体温、血压、呼吸和心电监测2、保持呼吸道通畅(tngchng)，吸痰，必要时气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸3、预防感染，导尿，翻身，防止褥疮4、注意水电解质平衡5、肠内、场外营养,第二十九页，共三十二页。,（二）颅内高压，脱水治疗（三）控制血压、血糖（四）并发症的防治（五）有专科情况异常者，为糖尿病、肾衰、肝性脑病、肺性脑病、CO中毒等，请相关科室会诊（六）外科治疗 脑挫裂伤、硬膜下血肿(xuzhng)、硬膜外血肿(xuzhng)、大量脑出血等考虑外科手术治疗,第三十页，共三十二页。,好好学习，天天向上！,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,意识障碍及其检查。（二）以意识内容改变为主的意识障碍，包括：意识模糊、谵妄状态。四、昏迷病人的病史采集，包括现病史和既往史。呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想到肝性脑病。突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成。严重感染(gnrn)病、热射病、甲亢危象多伴有高热。酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低,第三十二页，共三十二页。,