1、意识(y sh)障碍,（conscious disorder）,第一页，共四十九页。,定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应(fnyng)敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。-可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。,第二页，共四十九页。,意识障碍：（conscious disorder）指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出反应(fnyng)的一种病理过程。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,第三页，共四十九页
2、。,发生机制：意识有两个组成部分，即意识内容和觉醒状态(意识的内容及其“开关”系统)。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力(nngl)。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,第四页，共四十九页。,意识(y sh)障碍的解剖与生理基础,第五页，共四十九页。,意识(y sh)障碍的解剖与生理基础,大脑皮层:由神经(shnjng)元、神经(shnjng)胶质及神经(shnjng)纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可分为
3、特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。脑干ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动,第六页，共四十九页。,发生机制：意识的正常取决于大脑皮质功能的完整性和意识“开关”系统。凡能引起大脑皮质和“开关”系统不同(b tn)部位与不同(b tn)程度的损害，均可发生不同(b tn)程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构-丘脑-大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉
4、醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。,第七页，共四十九页。,1.脑干上行网状激活(j hu)系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢(zhngsh)整合机构),维持意识清醒的重要(zhngyo)结构,发生机制,第八页，共四十九页。,病因（一）：1.急性脑中毒 内源性毒素损伤：神经(shnjng)递质异常、能量代谢异常、神经(shnjng)细胞膜损伤 外源性毒素损伤：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药,第九页，共四十九页。,病因（二）2.急性脑损伤：常见于
5、颅内弥漫性感染（如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）；广泛性脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤）；蛛网膜下腔出血；高血压脑病等。3.颅内占位性病变(bngbin)：常见于外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局灶感染（如脑脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等。,第十页，共四十九页。,病因（三）4.其他：一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能(gngnng)，导致不同程度的意识障碍。,第十一页，共四十九页。,临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒(hunxng)，并能回答问题和做
6、出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。,第十二页，共四十九页。,持续(chx)睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,第十三页，共四十九页。,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉少见(sho jin),激惹,或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛),2 意识模糊(acute confusion state)恍惚-特殊类型(lixng)意识障碍,第十四页，共四十九页。,定向力自知力障碍,注意力涣散(hunsn),不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热中
7、毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,3 谵妄(zhnwng)状态(delirium state)较前者严重-特殊类型意识障碍,第十五页，共四十九页。,临床表现（二）4.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激(cj)下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,第十六页，共四十九页。,5.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度
8、昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：全身肌肉(jru)松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,第十七页，共四十九页。,对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在(cnzi)生命体征平稳,对任何(rnh)剌激无反应 深、浅反射消失生命体征常改变,共同点：持续意识丧失(sngsh)任何刺激均不能唤醒无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,第十八页，共四十九页。,特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼
9、昏迷)去皮质状态：能睁眼或出现无目的眼球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；肢体屈曲(q q)或下肢伸直。-见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,第十九页，共四十九页。,特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼昏迷)无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）：睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着(su zhe)指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；EEG呈广泛慢波。,
10、第二十页，共四十九页。,特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼昏迷)植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压(xuy)；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：1年,第二十一页，共四十九页。,意识障碍的分级及鉴别(jinbi)要点,第二十二页，共四十九页。,格拉斯哥昏迷(hnm)量表（GCS）,最高为15分,7分以下(yxi)为昏迷,第二十三页，共四十九页。,伴随症状(一）伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，
11、见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现(bioxin)，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,第二十四页，共四十九页。,伴随症状（二）伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药(nngyo)等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。,第二十五页，共四十九页。,伴随症状（三）伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染(gnrn)和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳
12、中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,第二十六页，共四十九页。,昏迷(hnm)患者(Patient with coma)的检查,病情危重,首先对症急救 同时(tngsh)进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,第二十七页，共四十九页。,病史(bn sh)采集(Tacking the history),昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物(yow)毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,第二十八页，共四十九页。,昏迷患
13、者(hunzh)一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑(zhng sh)或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温(twn),第二十九页，共四十九页。,缓慢有力：颅内压增高过缓(40次/min)：房室(fn sh)传导阻滞心肌梗死过速：休克心力衰竭高热甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克内出血,2.脉搏(mib),昏迷患者一般(ybn)检查,第三十页，共四十九页。,3.呼吸(hx),外周性深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒中枢性潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大
14、脑半球广泛损害表现(bioxin)或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,昏迷患者一般(ybn)检查,第三十一页，共四十九页。,长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律(gul)延髓下部损害,3.呼吸(hx),昏迷(hnm)患者一般检查,第三十二页，共四十九页。,A 大脑(dno)半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷(hnm)患者一般检查,3.呼吸-异常(ychng)节律,第三十三页，共四十九页。,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.
15、脑桥下部(xi b)病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,昏迷患者一般(ybn)检查,3.呼吸-异常(ychng)节律,第三十四页，共四十九页。,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死(xn j n s)镇静药中毒,4.血压(xuy),昏迷(hnm)患者一般检查,第三十五页，共四十九页。,5.气味(qwi),酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷(hnm)苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者(hunzh)一般检查,第三十六页，共四十九页。,患者(hunzh)皮肤黄染,6.皮肤(p f)粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗
16、:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红(chohng):高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,第三十七页，共四十九页。,望诊可见 眶周淤斑称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突(r t)骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊(hun xin)眼,7.头颅(tul)外伤体征,昏迷患者一般检查,第三十八页，共四十九页。,常见于中枢神经系统(xtng)感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,8.脑膜(nom)刺激征,昏迷患者(hunzh)一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,第三十九页，共四十九页。,昏迷(hnm)患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒(zhng d)等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔(tngkng)散大,瞳孔缩小