1、教学(jio xu)药历的写作,第一页，共二十一页。,内容提要(ni rn t yo),药历及其基本(jbn)内容教学药历格式教学药历写作要求药历写作常见问题,2,第二页，共二十一页。,药历概述(i sh),药历是由临床药师记录的关于发现(fxin)、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现 是开展药学服务工作的必备资料,3,第三页，共二十一页。,药历概述(i sh),药
2、历书写临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗(zhlio)活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,4,第四页，共二十一页。,药历的基本(jbn)内容,患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；病史摘要：入出院(ch yun)时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院(ch yun)或转归；,5,
3、第五页，共二十一页。,药历的基本(jbn)内容,用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论(toln)，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。,6,第六页，共二十一页。,教学(jio xu)药历格式,教学药历首页 药物(yow)治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语药学带教老师评语,7,第七页，共二十一页。,教学(jio xu)药历格式教学药历首
4、页,建立(jinl)日期：年 月 日 建立人：_,8,第八页，共二十一页。,9,教学(jio xu)药历格式教学药历首页,第九页，共二十一页。,10,教学(jio xu)药历格式教学药历首页,第十页，共二十一页。,11,教学(jio xu)药历格式药物治疗日志,（1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、检验指标.（2）检验指标、检查结果的分析(fnx)；（3）治疗方案的变更及监护点的调整；（4）药师建议/干预；（5）有无不良反应及其处置；（6）有无相互作用及其处置；（7）患者教育；.,患者的一般情况；主要(zhyo)检验指标；出院带药；出院指导：药物的正确服用方法 常见ADR和药物/食物相互
5、作用 监测指标和监测周期 自我监测内容.,第十一页，共二十一页。,12,药物治疗日志的内容(nirng)编排格式,*月*日（D4）患者一般情况检验指标治疗(zhlio)方案的变更停用.改/加用.用药分析药师建议用药监护患者教育,用表格进行归纳(gun)药物变更情况检验指标血压、血糖等数据,第十二页，共二十一页。,13,教学药历格式药物(yow)治疗总结,第十三页，共二十一页。,药历写作(xizu)的要求,药历基本要求客观、真实、准确、及时（同步）、完整药历书写应当使用医药学术语通用的外文缩写和无正式中文(zhngwn)译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文应当使用药品通用名称药历书写应当表述
6、准确，语句通顺，标点正确,14,第十四页，共二十一页。,药历写作(xizu)的要求,对药历内容的要求描述出本病例的主要特点对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单(jindn)记录对治疗方案中所选药物与疾病治疗目标间的关系有简单记录对病情变化与治疗用药变化有准确的记录与描述,15,第十五页，共二十一页。,药历写作(xizu)的要求,对分析与讨论的要求个体化与针对性所选药物的药理学原理与生物药剂学和药动学特征所选药物组合的目的与存在的问题所选药物给药途径与剂型间关系(gun x)及特殊剂型使用指导治疗效果及不良反应的判断与分析特殊人群治疗方案的调整治疗方案调整的依据与分析所选药物在本病例
7、应用时对病人教育计划要点所选药物在本病例应用时的监护要点,16,第十六页，共二十一页。,药历写作(xizu)的要求,对总结的要求对本例患者本次治疗过程的简要回顾对发生的治疗事件的回顾参加本次治疗的收获(shuhu)与体会体现这次治疗过程的总结而不是体现这类疾病或药物的总结体现药物治疗事件的回顾而不是体现使用药物的回顾体现药师做了什么而不是应该做什么,17,第十七页，共二十一页。,18,药历写作(xizu)中的常见问题,日志时间未按要求 日志时间间隔、治疗方案有重大调整或病情危重抢救时记录大段摘抄说明书、抄指南(zhnn)、抄药理等完全依赖医疗病程记录，拷贝或照抄不能体现个体化 治疗方案分析、药
8、学监护计划、用药教育，等理论与实际脱节前后无呼应 监护计划、不良反应,第十八页，共二十一页。,19,药历写作(xizu)中的常见问题,病史描述：不完整用药分析：摘抄，无重点，无针对性，理论不能联系实际药学监护：按药分、无完整性，有ADR监护、无疗效监护、缺用药依从性评价治疗(zhlio)日志：抄病程记录，无用药变化体现、无检验指标和治疗关联性 的体现，异常结果无分析，监护结果无呼应用药教育：无针对性，缺用药依从性服务，未体现对患者的关注总结：照抄日志，未体现药师作用其他：术语不规范,第十九页，共二十一页。,谢 谢！,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,教学药历的写作。是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的。临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录。是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。既往病史(bn sh)和既往用药史：。月经史、生育史。填写本次起病后的常规检查、特殊检查。4.确定监护的时间点（监护周期）。（1）首次日志记录入院时间、入院诊断。监测指标和监测周期。谢 谢,第二十一页，共二十一页。,