1、有创动脉(dngmi)压力监测,中山大学附属第三(d sn)医院麻醉科,第一页，共四十五页。,分类(fn li),动脉压力(ABP)监测中心(zhngxn)静脉压力(CVP),或右心房压力(RAP)监测右心室压力(RVP)监测肺动脉压(PAP)监测肺动脉楔压(PAWP)监测,第二页，共四十五页。,整体压力监测(jin c)系统,Interface cable,monitor,transducer,第三页，共四十五页。,第四页，共四十五页。,第五页，共四十五页。,第六页，共四十五页。,临床意义,提供持续的评价动脉压力便于采集动脉血气标本可以独立评价病人的心血管功能；结合 CVP、PAP及PAWP
2、数据(shj)，提供一套详细的血流动力学评价结果,第七页，共四十五页。,应用(yngyng)指征：,非侵入性压力监测不可靠或不可能时（病态肥胖休克、心肺旁路循环）；血压必须保持在很窄的范围之内（冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、颈动脉血管疾病、颅脑损伤的自身调节、颅内或其他动脉瘤、控制性低血压）；预计血压有大幅度和快速波动（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤、干预血管收缩和血管舒张(shzhng)的治疗）；重复动脉血气标本的采集（呼吸衰竭、呼吸机的脱离、新陈代谢和酸碱平衡失调、创伤、烧伤和休克）,第八页，共四十五页。,任何监测(测量)系统都有可能(knng)制造错误的数据,充分了解所使用(shyng)的测
3、量系统，并且持续以正确的方法获得数据，才能确保血压测量系统所获得的数据质量,第九页，共四十五页。,有创压力(yl)监测系统所获得的数值是否有价值，最主要决定于临床人员是否以正确的方法获得,第十页，共四十五页。,不正确的测量将导致(dozh)错误的判读，并且进一步造成不适当的治疗,第十一页，共四十五页。,常用(chn yn)的穿刺部位,桡动脉足背动脉(dngmi)股动脉肱动脉腋动脉颈内动脉,第十二页，共四十五页。,穿刺(chunc)测压前准备,通过缆线连接换能器与监护仪连接压力延长管、换能器、冲水阀，并以生理盐水充满(chngmn)管腔调零点肝素盐水,第十三页，共四十五页。,动脉(dngmi)压
4、力及其波形的临床分析,直接和间接动脉测压之间的差异在临床的意义；动脉压力波形(b xn)的分析；如何根据动脉压力波形评价心功能；,第十四页，共四十五页。,直接和间接(jin ji)测压间差异的分析,正常情况下，直接(zhji)动脉压监测比间接动脉压监测略高，相差520mmHg；若间接动脉压大于直接动脉压，主要见于：仪器发生故障或操作不良；导管及换能器内有气泡或血液；导管端有凝血块或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞；导管连接部松动或脱开,第十五页，共四十五页。,中心动脉(dngmi)和外周动脉(dngmi)测压之间差异的分析,和主动脉内的血压波动相比，外周动脉的收缩压较高，舒张压较低，脉搏压较大
5、，而平均动脉压则低于主动脉压。产生这种现象的原因(yunyn)主要是由于血压压力波的折返。当动脉的压力波传播到较小的动脉分支处，尤其较小的动脉分叉处，受到阻碍发生折返。折返的压力波逆流而上，可与所遇到的下行波叠加而形成一个较大的波。,第十六页，共四十五页。,当间接测压与直接(zhji)测压相差20-30mmHg时,严重的血管收缩(shu su)，如休克与低温的病人，间接法压力读数偏低；间接测压是每搏血压，直接测压的数字是每37秒内的最高值；在闭塞性周围血管疾病的患者，从外周动脉、如桡动脉或足背动脉，记录的压力可明显低于间接测压；,第十七页，共四十五页。,当直接(zhji)测压与间接测压相差30
6、mmHg以上时,导管系统共振引起收缩压过度上升(shngshng)；心率快、压力的升高率迅速；导管的固有频率低；连接管太长,第十八页，共四十五页。,动脉压力(yl)的分析,提供关于心肌性能的重要信息:曲线下面的区域(qy)反应搏出量；收缩波上升段的增加速率表示心肌收缩力：上升曲线很高，表明心脏收缩力好；低缓的曲线，表明心脏收缩力差，亦可能是主动脉瓣狭窄及外周血管收缩有关。重搏切迹的位置与血管阻力的变化密切相关。重搏切迹位于下降曲线较高点，说明组织血管阻力高。,第十九页，共四十五页。,为了获得准确(zhnqu)的数据，应该注意：,确定换能器的机械零点；排尽测压系统内的空气；检查各个连接部分，确保
7、旋紧所有衔接处；用水银血压计或水柱测压仪定标，并调整测压系统电学零点；应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避免使用多个三通；保持导管通畅，防止凝血块;病人体位变动后，如有必要，应重新(chngxn)校正机械和电的零点，并重新(chngxn)定标;,第二十页，共四十五页。,导管压力(yl)系统常发生的问题,不适当(shdng)的归零和校正不足够的动力学反应不适当的采用导管压力系统所提供的讯号为压力值,第二十一页，共四十五页。,不适当(shdng)的归零,第二十二页，共四十五页。,第二十三页，共四十五页。,压力转换器的归零点(ln din)和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对
8、肺动脉契压值(PAWP)的影响很大,第二十四页，共四十五页。,不足够(zgu)的动力学反应,第二十五页，共四十五页。,在箭头后面的波形出现不足够(zgu)的动力学反应通常收缩压会变低，而舒张压会变高,第二十六页，共四十五页。,快速冲洗导管(dogun)测试,第二十七页，共四十五页。,好的动力学反应(fnyng),出现正方形的曲线在正方形的曲线后，紧接着数次低于基线(jxin)的起伏很快回复至原来的波型,第二十八页，共四十五页。,不好(b ho)的动力学反应,B图，曲线(非正方形)慢慢回复至原本的波型此为过度(gud)阻尼,第二十九页，共四十五页。,这是过度(gud)阻尼,第三十页，共四十五页。
9、,在正方(zhngfng)曲线后，出现过多的起伏此为不足够阻尼,第三十一页，共四十五页。,导致(dozh)不好动力学反应的原因,系统(xtng)中有汽泡系统中有血栓导管或输液套折到或接有三通系统中有漏或衔接处松动,第三十二页，共四十五页。,导致不好动力学反应(fnyng)的原因,导管(dogun)端顶住血管壁加压带压力小于300 mmHg压力输液套的管子太长或太软留置导管的内径太小,第三十三页，共四十五页。,血栓(xushun)和栓塞,最常见的并发症，20G桡动脉导管放置13天，血栓(xushun)的发生率可达10%；血栓的存在形式（导管内、环绕穿刺部位的导管周围）；96%的病人无临床症状；肱
10、动脉与血栓和远端缺血或栓塞的高发病率有直接的关系（高达41%）；腋下动脉导管可引起大脑缺血或脑栓塞；,第三十四页，共四十五页。,远端缺血,通常取决于侧支循环的功能是否完备；应用桡动脉的病例中，36%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺侧血流；桡动脉穿刺远端的严重血管事件发生率0.01%；评价侧支循环的方法：评价桡动脉最简单(jindn)的方法Allens试验,第三十五页，共四十五页。,其它(qt)并发症,空气栓塞或栓子脱落被认为是引起大脑缺血灶或脑栓塞并发症的主要原因（尤其右侧腋下动脉导管的置入，因为导管的前端位置接近(jijn)大脑循环的起始部位；67ml的冲洗液可以引起桡
11、动脉的栓子脱落到锁骨下椎动脉的交叉处；,第三十六页，共四十五页。,预防(yfng)血栓和栓塞的方法,检查侧支循环功能是否完备；选择合适型号的导管；连接持续的肝素冲洗装置；导管堵塞时，应先抽吸、后冲洗；避免冲洗阻塞的导管；导管阻塞时应立即拔出；拔除导管时，应该压住导管穿刺(chunc)部位动脉的近心端；定时观察穿刺部位远端的循环情况，并有文字记载；,第三十七页，共四十五页。,血管、神经(shnjng)损伤,出血、血肿和假性动脉瘤的形成是在任何部位都可以发生的；常见的原因：多次试穿(sh chun)；预先存在的凝血系统疾病；管路连接不紧密；,第三十八页，共四十五页。,血管(xugun)、神经损伤,
12、血管纤维鞘内的血肿压迫和穿刺过程中的机械性损伤所致；常见的有腕部损伤正中神经和腋部损伤远侧的臂丛神经；桡动脉穿刺期间(qjin)，过度伸展腕部也可以损伤正中神经；,第三十九页，共四十五页。,感染(gnrn),导管感染可以是局部也可以是全身；放置导管5天后14%的病人(bngrn)局部可以检测出表皮葡萄球菌污染，用外科手术的方法放置导管的病人(bngrn)这种机率将增加到39%；全身的菌血症可以由污染的三通、圆形的传感器、或冲洗液（尤其使用含糖液体）；5%-37%的败血症和菌血症的病人与污染的动脉导管有相同的微生物；有导管感染必须立即拔除，同时予以抗生素治疗；,第四十页，共四十五页。,动脉导管的
13、接头突然(trn)断开,将会引起相应的大量失血，如果接头断开是隐秘的，没被及时发现可以导致休克；这种危险性可以通过下列方法来预防：使用Luer-Lock连接方法；将动脉导管连接到监护仪上，并设置一个报警(bo jng)界限；尽量避免把动脉导管的连接接头隐秘放置在手术的缚布之下,第四十一页，共四十五页。,粗心大意(c xn d y)地注入有害的药物,最值得注意的是硫喷妥钠：可引起严重的动脉痉挛，导致远端缺血甚至坏疽；一旦误注后，可以动脉内注入利多卡因来控制；禁止在动脉内输注任何(rnh)药物（肝素除外）；严重失血性休克，可以在严密的监护下，进行动脉内输血,第四十二页，共四十五页。,忠告(zhng
14、go)：,监测的指标,并不是“金标准”，最好的监护仪是患者本人，所有的数据必须经过医护人员的加工分析，即“用脑去监护”，我们不要(byo)做数据的“奴隶”！,第四十三页，共四十五页。,谢谢(xi xie),第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,有创动脉压力监测。中心静脉压力(CVP),或右心房压力(RAP)监测。非侵入性压力监测不可靠或不可能时（病态肥胖休克、心肺旁路循环）。有创压力监测系统所获得的数值是否有价值，最主要决定于临床人员是否以正确的方法获得。不正确的测量将导致错误的判读，并且进一步造成不适当的治疗。折返的压力波逆流而上，可与所遇到的下行波叠加而形成一个较大的波。收缩(shu su)波上升段的增加速率表示心肌收缩(shu su)力：上升曲线很高，表明心脏收缩(shu su)力好。谢谢,第四十五页，共四十五页。,