1、上消化道出血的诊治(zhnzh)基础和进展,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院消化(xiohu)内科 朱 峰,第一页，共八十一页。,概念(ginin),指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近(fjn)疾患引起的出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血,第二页，共八十一页。,消化道大出血仍是一个世界性问题(wnt)。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%,David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,第三页，共八十一页。,治疗(zhlio)的进展,相关(
2、xinggun)的病因,诊治(zhnzh)的基础和规范,UGIB,关注的内容,第四页，共八十一页。,相关的病因(bngyn)病因学的变迁和流行病学研究进展,第五页，共八十一页。,1150例上消化道出血(ch xi)病因分析(中国,中原地区),高炜等：新乡医学院学报(xubo)；2003,第六页，共八十一页。,2247例上消化道出血病因(bngyn)分析(中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学(kxu)学报；2001,第七页，共八十一页。,近10年上消化道出血发生率变化(binhu)及PU所占比例,盛显仓等:温州医学院学报(xubo),2003,0,1,2,3,4,5,6,7,8,8992,939
3、6,9700,出血(ch xi)发生率,0,10,20,30,40,50,PU所占比率%,9700,8992,P0.01,N=2189例,第八页，共八十一页。,急性上消化道出血病因(bngyn)（80%的病人明确病因）,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第九页，共八十一页。,上消化道出血(ch xi)发病率（美国）,每年(minin)为100/10万人群每年150,000人住院治疗死亡率为:67消化性溃疡占5060死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn B.R et al.Dig Dis 2000,第十页，共八十一页。,非静脉曲张(jngmi-qzhng)性
4、上消化道出血病因比例,酸相关(xinggun)疾病,Mallory-Weiss,其他(qt),David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,第十一页，共八十一页。,上消化道出血内镜检查(jinch)结果(加拿大),Khuroo MS,et al.N Engl J Med,1997,第十二页，共八十一页。,60,100,不同地区酸相关疾病致出血(ch xi)比例,40,37,41.2,52,36,50,45,50,60,40,荷兰(h ln),巴西(b x),地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,德国
5、,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,第十三页，共八十一页。,非静脉曲张上消化道出血(ch xi)病因变迁,酸相关性疾病(jbng)占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致(su zh)出血渐被重视！,第十四页，共八十一页。,NSAIDs对胃肠道损伤(snshng),服用(f yn)NSAIDs患者胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤50常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10302030溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率29%,Laine L.Gastrointest E
6、ndosc Clin N Am 1996Kurata JH,et al.J Fan Pract 1997,第十五页，共八十一页。,美国因NSAIDs胃病住院(zh yun)：20,000/年因NSAIDs致死：3,000/年英国上消化道急症入院：65,000/年12,000缘于NSAIDs2230死亡,Fosslien E.Ann Clin Lab Sci 1998,NSAIDs对胃肠道损伤(snshng),第十六页，共八十一页。,1156例PU并发(bngf)出血诱因分析,魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报(xubo)1998,第十七页，共八十一页。,应激性溃疡（SU）,严重应激因素引起消化
7、道粘膜病变:包括糜烂、溃疡(kuyng)，导致出血、穿孔等,第十八页，共八十一页。,应激源,化学(huxu),物理(wl),社会(shhu)文化,心理,生物,毒物药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力生活压力政治经济文化道德,温度变化剧烈振动不良照明活动限制,疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等,重大打击环境改变人际不和情绪变化,第十九页，共八十一页。,临床(ln chun)常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外心肺复苏严重创伤、大手术感染(gnrn)、休克多脏器功能不全,第二十页，共八十一页。,应激性溃疡消化道出血(ch xi)的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变(bng
8、bin)存在,第二十一页，共八十一页。,SU临床(ln chun)特点,原发病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在3-5-7天内无明显前驱(qinq)症状，间断性、反复性消化道出血、严重者可发生休克,第二十二页，共八十一页。,SU的内镜特点(tdin),病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠(sh rzhchng)、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等,第二十三页，共八十一页。,各种(zhn)不同形态的SU,第二十四页，共八十一页。,十二指肠(sh rzhchng)应激性溃疡,第二十五页，共八十一页。,临床诊治的基础(
9、jch)和规范,第二十六页，共八十一页。,消化道出血病人(bngrn)的处理，主要环绕三个问题：,最重要的是纠正低血容量(rngling)通过创伤性最小方法止血预防再出血,第二十七页，共八十一页。,使病情稳定（维持气道通畅(tngchng)、呼吸和循环）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉 恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）肝酶学检查 血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊消化专业全上消化道内
10、镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性,紧急(jnj)处理,第二十八页，共八十一页。,对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜 血管造影(zoyng)外科手术预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌 严格避免或谨慎使用NSAIDs 米索前列醇 外科手术预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂 内镜治疗 分流术 肝移植,长期(chngq)治疗,第二十九页，共八十一页。,一、非食管静脉曲张(jngmi-qzhng)治疗,提高胃内pH接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血(zh
11、xu)和预防再出血,1.抑酸药物(yow),H2RA：H2RA制酸效果有限，难以达到和维持胃内pH接近中性水平。一般推荐低危者可酌情予H2RA，高危者不推荐使用H2RA,第三十页，共八十一页。,PPIS：PPIS是抑酸作用强大、快速、持久,无药物耐受性，可以维持胃内pH接近中性水平。一般推荐使用(shyng)大剂量PPIS治疗UGIB(如奥美拉唑40mg静脉推注q8h，或20mg口服,每6h一次，持续3-5d),常用(chn yn)PPIS药物,口服(kuf)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等针剂：奥美拉唑和潘妥拉唑,第三十一页，共八十一页。,高危者宜大剂量静脉给药，低危者
12、则可口服(kuf)给药根据治疗目的，可分为止血治疗或内镜治疗后的巩固治疗,第三十二页，共八十一页。,奥美拉唑可显著减少非出血性可见血管或有血块黏附者再出血率和手术需求，但对动脉喷血或渗血者无效(wxio)。对高危再出血的NVUGIB患者，不能替代内镜治疗,止血(zh xu)治疗,常规以奥美拉唑40mg静脉(jngmi)推注q8h，以巩固疗效,内镜治疗后的巩固治疗,第三十三页，共八十一页。,2.内镜下止血(zh xu),起效迅速疗效确切显著减少具有高危特征的NVUGIB患者(hunzh)再出血危险性、输入量、手术需求和病死率,第三十四页，共八十一页。,内镜检查(jinch),时机出血量相对较少者
13、：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无(yu w)静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第三十五页，共八十一页。,内镜止血(zh xu),指征食管静脉曲张出血有近期出血迹(xuj)像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血(zh xu)治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第三十六页，共八十一页。,药物喷洒和注射热凝治疗（高频电、氩
14、气血浆(xujing)凝固术、热探头、微波、激光等）止血夹,内镜治疗(zhlio)方法,其中，联合注射(zhsh)、热凝或血管夹疗效可能更佳,第三十七页，共八十一页。,适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血(zh xu)药物包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液-、凝血酶等,（1）药物喷洒(pns)或注射止血,喷洒(pns)止血,适用于多种类型出血。止血药物包括1:10000肾上腺素溶液、1%乙氧硬化醇。荟萃分析显示初次止血率95%左右，再出血率15%左右,注射止血,第三十八页，共八十一页。,注射(zhsh)止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围(z
15、huwi)4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第三十九页，共八十一页。,注射止血(zh xu)治疗,第四十页，共八十一页。,（2）热凝治疗(zhlio),电凝止血 止血有效率80%以上氩气血浆凝固(nngg)术止血 止血有效率95%左右由于组织穿透未及2-3mm，安全性高热探头止
16、血 止血有效率95%以上微波止血 止血有效率尚待总结激光止血 止血有效率90%以上,第四十一页，共八十一页。,（3）止血(zh xu)夹止血(zh xu),是小动脉出血或局灶性涌血的首选方法具有创伤小、操作简便、止血效果(xiogu)确实的优点,第四十二页，共八十一页。,止血(zh xu)夹,活动性血管性出血尤其(yuq)有效,第四十三页，共八十一页。,止血(zh xu)夹止血(zh xu),第四十四页，共八十一页。,第四十五页，共八十一页。,内镜诊疗(zhnlio)后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食(jnsh)时间,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第四十六页，共八十一页。,是否需要(xyo)复查内镜？,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切(quqi)1224h后可追加治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,第四十七页，共八十一页。,二、食管(shgun)静脉曲张治疗,1.药物(yow)治疗,（1）血管(xugu