1、毛细血管渗漏(shn lu)综合征诊治策略,第一页，共四十六页。,30/6/2023,2,定义毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要(zhyo)表现的临床综合征。最早于1960年由Clarkson等报告。,capillary leakage syndrome;CLS,Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock dueto increa,ad capillarype
2、rmeabilityJAm J Med，1960。29：193-216,第二页，共四十六页。,与系统性毛细血管(mo x xu un)渗漏综合症（SCLS）相区别,除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：CLS有明确的病因和诱因SCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病的治疗及好转(hozhun)，CLS不再发作CLS病人多数无异常球蛋白血症，SCLS 多数有异常球蛋白血症。,30/6/2023,3,第三页，共四十六页。,目录(ml),CLS,机制(jzh),诊断(zhndun),治疗,第四页，共四十六页。,目录(ml),CLS,基础(jch)机制,诊断(zhndun),治疗,第五
3、页，共四十六页。,30/6/2023,6,1.Pathogenesis,第六页，共四十六页。,毛细血管(mo x xu un),管径一般为6-8m一层内皮细胞+基膜组成+少许结缔组织通透性较大，有利于血液与组织细胞之间进行(jnxng)物质交换毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环,30/6/2023,7,1.Pathogenesis,第七页，共四十六页。,毛细血管(mo x xu un)电镜结构分类,30/6/2023,8,第八页，共四十六页。,30/6/2023,9,1.Pathogenesis,第九页，共四十六页。,微循环,3条途径：迂回、直接、A-V短路功能：物质交换、调节(tio
4、ji)体温、调节(tioji)循环血量调节：神经、体液、代谢、自动,30/6/2023,10,第十页，共四十六页。,微循环,30/6/2023,11,第十一页，共四十六页。,组织液生成与回流(hu li)的动态平衡滤过-重吸收学说,30/6/2023,12,2.Pathogenesis,四种压力(yl)，两对力量,有效滤过压(毛细血管血压(xuy)+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压),第十二页，共四十六页。,两对主要(zhyo)力量,30/6/2023,13,第十三页，共四十六页。,影响组织液生成增加(zngji)的因素,30/6/2023,14,2.Pathogenesis
5、,毛细血管血压 升高(shn o)毛细血管前阻力血管扩张Cap后阻力增加,血浆胶体(jio t)渗透压当血浆蛋白减少,淋巴回流受阻,第十四页，共四十六页。,CLS常见(chn jin)原因：,脓毒血症、体外循环，严重创伤，大 面积烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血 干细胞移植(yzh)，药物作用（如IL-2）等,30/6/2023,15,2.Pathogenesis,第十五页，共四十六页。,病理生理(shngl)过程,30/6/2023,16,2.Pathogenesis,低氧血症,MODS,第十六页，共四十六页。,血管(xugun)内皮的损伤,氧化应激(oxidative stress)：机制
6、复杂,主要表现为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细胞表面的粘附分子介导的。同型半胱氨酸，NO肾素-血管(xugun)紧张素系统(RAS)血流动力和血管应力,30/6/2023,17,第十七页，共四十六页。,参与(cny)的介质,LPS TNF 白细胞介素氧自由基 血小板活化因子 花生四烯酸代谢产物 氧自由基 肽类炎症(ynzhng)介质,30/6/2023,18,2.Pathogenesis,第十八页，共四十六页。
7、,细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8 1血管(xugun)内皮损伤学说全身炎性反应学说补体介导学说2,30/6/2023,19,2.Pathogenesis,1.Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Cytokine he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t122.Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Systemic capillary
8、leak syndrome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report onepisodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：405-412,第十九页，共四十六页。,病理(bngl)生理过程,30/6/2023,20,2.Pathogenesis,低氧血症,MODS,第二十页，共四十六页。,目录(ml),CLS,机制(jzh),诊断(zhndun),治疗,第二十一页，共四十六页。,诊断(zhndun)标准-1,诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生
9、物电阻抗分析，观察(gunch)胶 体渗透，1的不同反应。此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS的诊断。,30/6/2023,Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluation of noninvasive determinantsfor capillary leakage syndrome in septic shock patientsJIntensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258,2.Pathogenesis,第二十二页，共四十六页。,诊断(zh
10、ndun)标准-2,临床诊断：特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液(xuy)浓缩三联征 伴随全身水肿和异常球蛋白血症具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症 严重时引起心、肺、肾等MODS。,30/6/2023,23,Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774,第二十三页，共四十六页。,诊断(zhndun)标准-3,毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛水
11、肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加(zngji)、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。,30/6/2023,24,Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258
12、Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774,第二十四页，共四十六页。,临床(ln chun)分期,渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性 水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及 时易发展为MODS；恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流(hu li)，组织间液回流(hu li)，血容量增加，临 床上表现为水肿消退，BP、CVP 回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。,30/6/2023,25,Resusc
13、itation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating traumaNewYork：Williams Wilkim。1996：183-194AnnIntern Med1999130(11)：905-909,第二十五页，共四十六页。,目录(ml),CLS,机制(jzh),诊断(zhndun),治疗,第二十六页，共四十六页。,原则(yunz),原发病治疗(zhlio)液体治疗提高胶体渗透压改善毛细血管通透性改善氧供抗炎症介质,30/6/2023,27,3.treatment,第二十七页，共四十六页。,3.1 处理原发病、减轻应激程度减少
14、炎性介质的作用。如对脓毒症患者进行早期集束(j sh)化治疗，对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。3.2 维持有效循环血容量,30/6/2023,28,3.treatment,第二十八页，共四十六页。,3.3 液体(yt)治疗,液体治疗(zhlio)是CLS治疗的关键 应根据不同阶段病理生理特点选择恰当的液体种类 不同液体各有优点，如何使用存在争议,30/6/2023,European Journal of Anaesthesiology 2003;20:429442,第二十九页，共四十六页。,羟乙基淀粉(dinfn)hydroxyethylstarch，HES,概况：羟乙基淀粉：是一类由支
15、链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物。生化特性(txng)：1.取代级，MS：葡萄糖分子的羟乙基取代程度-清除半衰期2.平均相对分子质量-扩容效力3.C2C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比-决定羟乙基淀粉代谢的快慢。对凝血系统和肾功能的影响也越显著。低相对分子质量、低取代级及低C2C6比率羟乙基淀粉其扩容持续时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液流变学指标的改善作用均强于后者。,30/6/2023,30,第三十页，共四十六页。,第一代羟乙基淀粉(dinfn)-,高相对分子质量、高取代级(4800.7)706代血浆平均作用时间约为24 h，和5白蛋白的容量扩张
16、效应相当(xingdng)但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使用。容量效率低而肾功能影响大体内蓄积时间长，20天变态反应率较高无堵塞和防止毛细血管渗漏作用,30/6/2023,31,第三十一页，共四十六页。,分子量,30/6/2023,32,第三十二页，共四十六页。,羟乙基淀粉(dinfn)治疗机理,生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏生物化学作用：抑制(yzh)炎症反应,30/6/2023,33,Ann Clin Lab Sci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116,第三十三页，共四十六页。,30/6/2023,34,第三十四页，共四十六页。,胶体溶液容量效力(xio l)的比较,6%贺斯100%白蛋白右旋糖酐60明胶(mn jio)70%Ringers液,4小时(xiosh)100%6小时1-2小时30%,30/6/2023,35,第三十五页，共四十六页。,30/6/2023,36,第三十六页，共四十六页。,As noted,the debate regarding the appropriate resuscitative flu