1、尿路感染Urinary Tract Infection,UTI,原 河北(h bi)医科大学第一医院肾内科胡秀红,第一页，共八十一页。,内容(nirng)：,定义发病机制病理(bngl)表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防,第二页，共八十一页。,尿路感染的定义(dngy),各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起(ynq)的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状。,第三页，共八十一页。,尿路感染的发病率,我国人口普查：0.91%女性(nxng)人群普查：2.05%1020%女性一生中至少有一次UTI可见于各种年龄,第四页，共八十一页。,UTI的流行病学(li xn bn xu)资料(-)
2、,1岁以前 男性多见 发生率1 男：女10:1 1岁以后 女性(nxng)多于男性 女学生 发生率1.2%男学生 发生率0.03-0.04%,第五页，共八十一页。,UTI的流行病学(li xn bn xu)资料,婚姻(hnyn)状态：未婚女性 发病率为2%已婚女性 发病率为5 孕 妇 发病率为760岁以上 女性 发生率为10-12%男性 低于女性1：850岁以上 男性 发生率增加为7,第六页，共八十一页。,病因(bngyn)（Etiologe）,G杆菌最常见：8090大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G菌：510粪链球菌，葡萄球菌。其他：
3、真菌(zhnjn)、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,第七页，共八十一页。,致病菌特点(tdin),器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫(d chn)、丝虫、阿米巴、病毒,第八页，共八十一页。,感染(gnrn)途径,上行感染：95%血行感染：3%淋巴(ln b)感染：直接感染：,第九页，共八十一页。,发病(f bng)机制（pathogenesis）,易感因素机体抗病能力(nngl)细菌的致病力,第十页，共八十一页。,发病(f bng)机制,第十一页，共八十一页。,绝经后反
4、复(fnf)发作性尿路感染危险因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低(jind)绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,第十二页，共八十一页。,尿路感染的分类(fn li),按感染微生物：细菌性与真菌性按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单(jindn)性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性 复发和再感染,第十三页，共八十一页。,复杂性尿路
5、感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻。4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。反复发作的尿感患者，婴幼儿或男性泌尿感患者，原因(yunyn)不明的肾损患者应警惕上 述复杂性尿路感染。,第十四页，共八十一页。,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常(tngchng)是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,第十五页，共八十一页。,临床表现,膀胱炎急、慢性(mn xng)肾盂肾炎,第十六页，共八十一页。,膀胱炎,占尿路感染的60尿频、尿急、尿痛、排尿不适(bsh)
6、，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75,第十七页，共八十一页。,急性(jxng)肾盂肾炎：,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏(shnzng)实质的感染（renal infection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为 1：20,第十八页，共八十一页。,急性(jxng)肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系症状：尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛(ytng)、肾区叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状：发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,第十
7、九页，共八十一页。,急性(jxng)肾盂肾炎并发症,菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿肾周围脓肿：原有症状加重(jizhng)，单侧腰痛明显,第二十页，共八十一页。,肾乳头(rtu)坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛(f tn)和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征,第二十一页，共八十一页。,肾乳头坏死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又称坏死性乳头炎或肾髓质坏死，其本质是肾乳头及其邻近的肾髓
8、质发生(fshng)缺血性坏死。本病于1877年由vonFriedreich首先报道，本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异镰状细胞性贫血高尿酸血症巨球蛋白血症过敏反应休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。,IVP可见肾乳头(rtu)区有特征性环形征,第二十二页，共八十一页。,肾周围(zhuwi)脓肿,多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显(mngxin)的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。原有症状加重，单侧腰痛明显,第二十三页，共八十一页。,病变
9、：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数(dush)小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓皮质穿行的黄白色条纹。,急性(jxng)肾盂肾炎病理表现,第二十四页，共八十一页。,急性(jxng)肾盂肾炎病理学改变,镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞(xbo)浸润，小脓肿形成,第二十五页，共八十一页。,慢性(mn xng)肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征急性(jxng)发作时其临床表现同急性(jxng)肾盂肾炎,多尿、夜尿、低比重尿 肾小管功能不全高血压肾素分泌(fnm)氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形,第二十六页，共八十一页。,肉眼：肾体积
10、缩小，表面(biomin)不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,慢性(mn xng)肾盂肾炎病理表现,第二十七页，共八十一页。,慢性(mn xng)肾盂肾炎病理表现,镜下：瘢痕(bn hn)内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维、肾硬化、慢性炎浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,第二十八页，共八十一页。,无症状细菌(xjn)尿,无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现(f xin)交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10。,第二十九页，共八十一页。,实验室检查(jinc
11、h)：,镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)(+)尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 20万/小时 正常亚硝酸盐还原试验 70以上(yshng)敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性,部分抗生素可致假阳性尿细菌学检查（G-）应用：本试验在细菌鉴定中广泛应用。肠杆菌科细菌均能还原硝酸盐为亚硝酸盐；铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等假单胞菌可产生氮气；有些厌氧菌如韦荣球菌等试验也为阳性,第三十页，共八十一页。,实验室检查(jinch),尿沉渣涂片镜检：细菌阳性 白细胞5/HPF（离心尿）白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上）1
12、05/ml有意义104105/ml 可疑104/ml 可能(knng)污染,第三十一页，共八十一页。,细菌学检查(jinch)的假阴性与假阳性,假阳性见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种(jizhng)和检查 接种和检查的技术有错误假阴性见于：患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。,第三十二页，共八十一页。,其他(qt)实验室检查,血常规：上尿路感染者异常肾功能：急性肾盂肾炎者可能(knng)存在一过性异常,第三十三页，共八十一页。,影像学检查(jinch),B超：确
13、定肾周积液、肾脏大小(dxio)静脉肾盂造影(IVP)逆行肾盂造影腹部平片 CT：占位性病变,女性(nxng)IVP适应症：复发性尿感、疑为复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎、治疗反应差的尿感男性首次尿感亦应做IVP检查。,第三十四页，共八十一页。,诊 断,包括 是否存在感染 确定(qudng)感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因,第三十五页，共八十一页。,UTI诊断(zhndun)标准,常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断;1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时）细菌培养(piyng)105/ml2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。）WBC5/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌
14、 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,第三十六页，共八十一页。,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合(jih)临床症状亦可确诊。,UTI诊断(zhndun)标准,第三十七页，共八十一页。,定位(dngwi)诊断,症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌(xjn)培养B超、腹平片、IVP治疗反应,第三十八页，共八十一页。,定位(dngwi)诊断,输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价(o ji)血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌
15、（ACB）：敏感性88、特异性76肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应,第三十九页，共八十一页。,鉴别(jinbi)诊断,发热性疾病腹部器官(qgun)炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎,第四十页，共八十一页。,尿路感染与肾结核的鉴别(jinbi),尿路感染 肾结核尿路刺激征 有，经正规抗炎 更突出、持久、治疗减轻 非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌普通尿培养（）（）晨尿结核菌培养（）（）血清结核菌抗体(kngt)测定（）（）复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样
16、破坏 尿路畸形等 性缺损（干酪坏死）,第四十一页，共八十一页。,鉴别(jinbi)：尿道综合症（OAB?）,仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主 无脓尿及细菌尿 多见中年妇女 焦虑(jiol)性精神状态有关 长期使用抗生素无效 而服安定片有效。治疗,第四十二页，共八十一页。,鉴别(jinbi)：慢性 肾小球肾炎,双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现(bioxin)为双肾不对称性缩小。,第四十三页，共八十一页。,治疗(zhlio)原则：,纠正诱因，去除复杂因素合理(hl)应用抗生素定期复查随诊,肾盂肾炎,第四十四页，共八十一页。,治疗用药原则(yunz)疗效评定标准,一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药时间：2周左右。治愈(zh y)标准：症状、体征完全消失。尿常规正常。尿培养阴性。,第四十五页，共八十一页。,急性(jxng)膀胱炎的治疗,初诊用药单剂量治疗：双倍剂量 SMZ、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用(sh