1、肾综合症出血热hemorrhagic fever with renal syndrome,传染病学教研室 朱丽影,第一页，共四十六页。,概况 General consideration 肾综合症出血热(HFRS)，又称流行性出血热(Epidemic hemorrhagic fever,EHF)是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫原性疾病。以发热、休克、充血出血(ch xi)和肾损害为主要表现。,第二页，共四十六页。,一、病原学 Etiology,汉坦病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2）S
2、核衣壳蛋白nucleocapsid protein（二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原(kngyun)决定簇，核蛋白抗体出现最早。,第三页，共四十六页。,病原学,病毒(bngd)颗粒示意图,第四页，共四十六页。,病原学,侵入细胞间隙的病毒(bngd)颗粒,第五页，共四十六页。,（三）血清学分型(serological types)20个以上血清型，WHO认定 1、型汉滩病毒(Hantann virus)，野鼠型 2、型汉城(hn chn)病毒(Seoul virus)，家鼠型 3、型普马拉病毒(Puumala virus)，棕背鼠平型 4、型希望山病毒(Pro
3、spect hill virus)，田鼠型（四）抵抗力(resistance)：不耐热、酸,第六页，共四十六页。,二、流行病学(li xn bn xu)(Epidemiology),（一）宿主动物(dngw)与传染源（host and source of infection）有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国有53种动物携带本病毒，主要宿主动物是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。人不是主要传染源。,第七页，共四十六页。,流行病学(li xn bn xu),褐家鼠,黑线(hi xin)姬鼠,第八页，共四十六页。,（二）传播途径(Rout
4、e of transmission)1、呼吸道传播(transmission by respiratory tract)污染尘埃形成气溶胶 2、消化道传播(transmission by digestive tract)排泄物污染食物 3、接触(jich)传播(contact infection)鼠咬 伤口 4、垂直（母婴）传播(maternal-infant transmission)5、虫媒传播(insect transmission)恙螨,第九页，共四十六页。,（三）易感性(Susceptibility)普遍易感（四)流行特征(Epidemiological features)1、地区性
5、：主要分布于亚洲，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。2、季节性和周期性：姬鼠型11月至次年1月为高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 林区(ln q)姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人,第十页，共四十六页。,流行病学(li xn bn xu),EHF病人世界(shji)分布趋势,第十一页，共四十六页。,10%,5%,1%,不同省市流行性出血热发病人群(rnqn)构成比,新疆(xn jin),西藏,四川,贵州,海南(hi nn),广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑
6、龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,1,无发病,第十二页，共四十六页。,三、发病(f bng)机制(Pathogenesis),（一）病毒直接(zhji)作用（二）免疫损伤作用（三）各种细胞因子和介质的作用,第十三页，共四十六页。,病毒(bngd)直接作用：,病毒血症期及相应的中毒症状 脏器组织(zzh)中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是基本病变部位血管内皮细胞中,第十四页，共四十六页。,免疫损伤(snshng)作用,a、免疫(miny)复合物引起的损伤（型变态反应）血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方法检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有其沉积
7、。免疫复合物是本病血管和肾脏损伤的主要原因。,第十五页，共四十六页。,b、其他免疫损伤 1）本病早期特异性IgE抗体增高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在型变态反应 2）患者(hunzh)血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与型变态反应。,第十六页，共四十六页。,（三）各种(zhn)细胞因子和介质的作用,第十七页，共四十六页。,休克、出血、和急性(jxng)肾功能不全的发生机制,1、休克(shock)：原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电 解质补充
8、不足。2、出血(bleeding)：血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加(zngji)及DIC。3、急性肾功能衰竭(acute renal failure)：肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血，坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。,第十八页，共四十六页。,四、病理解剖(Pathology),（一）血管(blood vessel)：小血管内皮细胞肿胀、变性(binxng)和坏死基本病变（二）肾脏(kidney)：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏(heart)：右心房内膜下出血（四）脑垂体(pituitary gland)：前叶
9、充血、出血和坏死（五）后腹膜(peritoneum)和纵隔(mediastina)有胶冻样水肿,第十九页，共四十六页。,病理解剖,颅内出血(ch xi),第二十页，共四十六页。,五、临床表现(Clinical findings),潜伏期(incubation period)446天（714天）典型病例有五期经过(jnggu)不典型和轻型可有越期现象重者可有两期或三期重叠,第二十一页，共四十六页。,（一）发热(f r)期(Febrile period),1、发热：(fever)热度(rd)：高热，热度，病情；热型：稽留热和弛张热多见；热程：多3-7天，热程，病情；与病情的关系：轻者热退后病情减轻
10、，重 者热退后病情反而加重；,第二十二页，共四十六页。,2、全身中毒症状(systemic toxemic symptoms)“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；神经精神症状：嗜睡、烦躁(fnzo)、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；,第二十三页，共四十六页。,3、毛细血管损害(capillary lesion)充血(hyperemia)：“皮肤三红征”面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血(bleeding)：腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出(permeation)：“三肿征”球结膜
11、、颜面(ynmin)和 眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿；4、肾损害(renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；,第二十四页，共四十六页。,临床表现,搔抓样出血(ch xi)点,软腭(run)出血点,第二十五页，共四十六页。,临床表现,大片(d pin)瘀斑,口腔(kuqing)出血,第二十六页，共四十六页。,临床表现,球结膜(jim)出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤(p f)出血,第二十七页，共四十六页。,（二）低血压休克(xik)期(Hypotensive period),1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一般1-3天；3、分度：低血压倾
12、向 低血压 休克 难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环(xnhun)严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍；,第二十八页，共四十六页。,（三）少尿期(Oliguric period),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间，肾损越重，2、分度：少尿倾向(qngxing)尿量1000ml/24h或40ml/h，少 尿尿量 500ml/24h或20ml/h，无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；,第二十九页，共四十六页。,（四）多尿期(Diuretic period),1、发生(fshn
13、g)和持续时间：多在9-14病日，持续时间不 一，2、分期：,第三十页，共四十六页。,（五）恢复期(Convalescent period)临床(ln chun)分型,第三十一页，共四十六页。,六、实验室检查(jinch)(Laboratory findings),（一）血常规：WBC，PLT，出现(chxin)较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；,第三十二页，共四十六页。,实验室检查(jinch),血中异型淋巴细胞,尿中膜状物(zhun w),第三十三页，共四十六页。,六、实验室检查(jinch)(Laboratory findings),（三）生化检查：（四）凝血功
14、能：（五）特异性抗原、抗体(kngt)检查（六）其他,第三十四页，共四十六页。,七、并发症(Complication),（一）腔道出血（二）中枢神经系统(xtng)并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿(pulmonary edema)（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。,第三十五页，共四十六页。,八、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(Diagnosis and differential diagnosis),（一）诊断依据 流行病学 临床特征：早期3种主要表现和五期经过(jnggu)实验室检查（二）鉴
15、别诊断,第三十六页，共四十六页。,九、预后(yhu)(Prognosis),与病型轻重，治疗迟早(chzo)，措施正确否有关,第三十七页，共四十六页。,十、治疗(zhlio)(Treatment),原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗(zhlio)和就近治疗(zhlio),第三十八页，共四十六页。,（一）发热(f r)期,1、控制感染：早期(zoq)抗病毒2、减轻外渗：3、改善中毒症状：4、预防DIC：,第三十九页，共四十六页。,（二）低血压休克(xik)期,1、补充血容量(rngling)2、纠正酸中毒3、改善微循环,第四十页，共四十六页。,（三）少尿期“稳、促、导、透”,1、
16、稳定内环境：(stabilizing internal environment)补液量：前一日尿量、呕吐量+500-700ml 热量：高渗葡萄糖 纠酸：2、促进(cjn)利尿：(accelerating diuresis)速尿、酚妥拉明3、导泻和放血疗法：(catharsis)4、透析(hemodialysis),第四十一页，共四十六页。,（四）多尿期,移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。（五）恢复期 补充(bchng)营养，逐步恢复工作。（六）并发症治疗,第四十二页，共四十六页。,十一(ShY)、预防(Prevention),1、疫情监测2、防鼠灭鼠3、食品(shpn)和个人卫生4、疫苗接种,第四十三页，共四十六页。,THE END,第四十四页，共四十六页。,黑线(hi xin)姬鼠及褐家鼠,黑线(hi xin)姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区(y q)分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,