1、1,第十七章病因(bngyn)研究与评价,第一页，共五十六页。,2,流行病学(li xn bn xu)研究方法,第二页，共五十六页。,3,前 言,有助于指导临床治疗 有助于预防与消灭(xiomi)疾病 对病因的探索需要多学科的综合研究 流行病学在病因研究中，起着重要的作用最终的病因的确定，必须由流行病学的实验研究结果来验证,第三页，共五十六页。,4,第一节 病因的概念第二节 病因研究(ynji)的主要方法第三节 病因的判断,目 录,第四页，共五十六页。,5,第一节 病因(bngyn)的概念,鬼神、上帝(Shngd)、天意,人,金,木,水,火,土,气,人,活的传染(chunrn)物,人,病原物,
2、环境,宿主,生,物,社,会,物,质,机体,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽,轮状模式,三角模式,一、病因概念的发展,Lilienfeld的病因定义,轻水所，多秃与瘿人，重水所，多足肿与腿瘸之人；甘水所，多好与美人；,使人们发病概率增加的因子,单病因假设,第五页，共五十六页。,6,二、现代流行病学(li xn bn xu)的病因定义 Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学(li xn bn xu)教授,第一节 病因(bngyn)
3、的概念,第六页，共五十六页。,7,二、病因(bngyn)的分类,按作用程度直接病因间接病因病因来源环境因素:自然环境和社会环境个人行为因素：吸烟、饮酒、不良饮食习惯卫生服务因素：抗生素滥用、公共卫生体系不健全(jin qun)遗传因素与疾病的逻辑关系必要病因：导致某病发生必备的因素充分病因：当与某病发生相关的诸多因素同时存在时，必定导致该病发生。（多因素的综合作用）,第七页，共五十六页。,8,三、关于(guny)病因的几种假说,关于致病因素如何导致人体(rnt)发病是十分复杂的问题，由单一病因引起一种疾病，一种病因引起多种疾病，多种因素引起一种疾病，几种因素引起多种疾病等(一)单一病因说:19
4、世纪生物医学时代，对传染病因 果关系的假说(二)多病因说病因协同作用几种因素同时具备才产生疾病反应因果关联引起某一疾病(三)多因多果说:多个病因与多个疾病相关联,第八页，共五十六页。,9,四、病因(bngyn)模型,生态学模型 将机体与环境作为(zuwi)一个整体来考虑 分类,流行病学(li xn bn xu)三角,动因,宿主,环境,图17-1 流行病学三角,第九页，共五十六页。,10,生 物 环 境,遗传(ychun)内核,社 会 环 境,宿主(szh),理 化 环 境,图17-2 轮状模型(mxng),第十页，共五十六页。,11,许多病因（危险因素）相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个
5、病因链交错(jiocu)联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。,病因网络(wnglu)模型,第十一页，共五十六页。,12,糙皮病病因(bngyn)网络模型,第十二页，共五十六页。,13,第二节 病因研究的主要(zhyo)方法,一、病因学研究的基本步骤 观察现象(xinxing)提出假设 验证假设 导出结论,第十三页，共五十六页。,14,（一）观察(gunch)现象,应用描述性研究(ynji)观察疾病在人群中发生发展的特点、规律以及与疾病发生可能有关的因素，为进一步深入研究(ynji)提供线索。现况调查历史回顾性调查观察临床特殊病例特点疾病监测,第十四页，共五十六页。,15,（二）建立(
6、jinl)假设,求同法求异法共变法(bin f)排除法类推法,第十五页，共五十六页。,16,1.求同法（method of agreement）如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素(yn s)，则这个因素(yn s)很可能为该病的病因。如，放身科医生、铀矿工人，孕期接受X线辐射的婴儿均为白血病的高发人群。共同点：放射线,第十六页，共五十六页。,17,2.求异法（method of difference）如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能(knng)是病因。如，察布查尔疾病 锡伯族，维吾尔族和哈萨克族 发病 均不发病
7、 不同点：饮食习惯不同,第十七页，共五十六页。,18,3.共变法（method of concomitant variation）当某个因素出现的频度或强度发生变化(binhu)时，该病发生的频率与强度也变化(binhu)，则该因素很可能是该病的病因。如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。,第十八页，共五十六页。,19,4.排除法（method of residues）采用逐一排除的方法(fngf)，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。例如，某学校发生一起以消
8、化道症状为主要表现的疾病爆发，以学生中高发。有两种可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者发病，二食堂就餐者未发病 可排除水源污染,第十九页，共五十六页。,20,5.类推法（method of analogy）当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而(cng r)推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。,第二十页，共五十六页。,21,（三）验证(ynzhng)病因假设,病例对照(duzho)研究队列研究
9、实验性研究,（四）导出结论(jiln),根据验证假设过程所得结论，运用综合分析方法，说明所提出的假设病因是否为真正的病因。,第二十一页，共五十六页。,22,病因研究(ynji)步骤总结,分析(fnx)性研究,描述性研究(ynji),病因推断,验证病因假设,提出病因线索形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,队列研究,流行病学实验,病例对照研究,横断面研究,纵向研究,疾病监测,生态学研究,第二十二页，共五十六页。,23,二、流行病学(li xn bn xu)研究病因的特点,从群体出发，以分布为起点用定量(dngling)的方法，概率论的观点多因性综合探讨疾病的病因应用广泛,第二十三页，共五十
10、六页。,24,第三节 病因(bngyn)的判断,一、事物间联系的种类(zhngli)二、因果关系判断步骤三、评价因果联系的标准,第二十四页，共五十六页。,25,一、联系(linx)与因果联系(linx),流行病学任务之一就是研究某暴露因与疾病的原因联系（因果联系）。暴露因素与疾病是否有联系?联系是流行病学的术语(shy)，是指两个变量之间有密切的数量关系。联系需用统计学判断。,第二十五页，共五十六页。,26,二、事物(shw)间联系的种类,1.虚假联系2.间接联系3.偶然(u rn)联系4.因果联系,第二十六页，共五十六页。,27,1.虚假(xji)的联系,虚假的联系是由研究过程中研究者有意或
11、无意所造成的各种偏倚所引起的。常见于研究设计(shj)的缺陷、（不设对照组或对照组不恰当），或调查方法的错误等等，使实际上不存在的联系表现出虚假关联来。,第二十七页，共五十六页。,28,2.间接(jin ji)的联系,当两种疾病（A、B）都与某因素（C）有联系，则这两种疾病即存在统计学上的联系，这种联系称间接的联系（见图4）。如白发发生率与年龄有关，胃癌发病率也随年龄而增加，于是就出现白发者比非白发者胃癌的发病率高，并且有统计学显著性意义。但是(dnsh)，白发与胃癌并非因果联系，治疗白发不会减少胃癌的发病率。再如冠心病与肺癌都与吸烟有关，于是冠心病与肺癌的发病率也出现了相关。,A,第二十八页
12、，共五十六页。,29,3.偶然(u rn)联系,由于病因假设不对，设计不合理，使毫不相干的事物发生联系(linx)。如：古书中说“蛙鸣而燕至”，两者本毫不相干，由于观察比较发生联系。,第二十九页，共五十六页。,30,4.因果(yngu)联系,指某因素是某病的真正病因。因果联系必须是在有统计学联系的基础(jch)上，排除虚假联系、间接联系和偶然联系，并依据评价因果联系的标准做出综合判定。,第三十页，共五十六页。,31,有统计(tngj)关联否,有偏倚(pin y)否,导出结论(jiln),三、因果关系判断步骤,提出假设,排除偶然,排除虚假和间接关联,病因判断标准,E与D,第三十一页，共五十六页。
13、,32,四、评价(pngji)因果联系的标准,联系强度；联系的时间性；联系的特异性；联系的一致性；剂量-反应关系(gun x)分布的一致性；实验证据；联系的合理性。,第三十二页，共五十六页。,33,1、联系(linx)强度,联系强度（strength of association）以RR值或OR值来测量。一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR3或RR0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全(wnqun)由偏倚所致；若RR10或RR0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。,第三十三页，共五十六页。,34,2、联系(linx)
14、的时间性,关联的时间性(temporality of association)有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素应出现(chxin)在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的惟一必要条件。,第三十四页，共五十六页。,35,注意事项,当因素与结局的时间顺序关系(gun x)判定有困难或不明确时，推断其因果关系应慎重从事。,第三十五页，共五十六页。,36,3、联系(linx)的特异性,如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特异关系称联系的特异性。这种情况在传染病与职业病中比较明显(mngxin)。联系的特异性所包含的另一个意思是某因素与某病的联系只是引起该病某些型别的高
15、发或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。例如：吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮细胞癌，而与肺部腺癌无关联,第三十六页，共五十六页。,37,4、联系(linx)的一致性,联系的一致性(consistency of association)某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要(zhngyo)的，因为所有研究得出同样错误的可能性极小。,第三十七页，共五十六页。,38,实例吸烟与肺癌关系(gun x)的研究,吸烟与肺癌(fi i)的关联，不同国家的研究人员在29次病例对照研究中28次获得吸烟是肺癌重要危险因素的一
16、致结论，在7次著名的队列研究中均得出同样的一致结论。,第三十八页，共五十六页。,39,5、剂量-反应(fnyng)关系,如果所研究的因素可以定量，随着该因素量的变化人群中某病发生的频率也相应变化，则称该因素与疾病间存在剂量-反应关系，例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的发生概率也就越大，且戒烟(ji yn)时间越长，死于肺癌的概率越小。,第三十九页，共五十六页。,40,6、分布(fnb)的一致性,所研究疾病的时间、地区分布(fnb)应与假设病因的分布(fnb)基本一致，才可能是因果联系。否则，因果联系不成立。例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区分布基本一致。,第四十页，共五十六页。,41,7、实验(shyn)证据,实验证据(experimental evidence)即观察到的两事件之间的联系可得到实验流行病学或实验室研究(ynji)的支持。,第四十一页，共五十六页。,42,实例(shl),（1）存在实验室证据支持 病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉毒素B1，而实验室研究表明黄曲霉毒素B1具有强致癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌