1、,铜仁华夏(Huxi)医院妇产科 孙程,盆底功能(gngnng)障碍性及生殖器官损伤疾病,第一页，共八十九页。,2,盆底功能(gngnng)障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器(zn q)发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘,第二页，共八十九页。,3,概 述,第三页，共八十九页。,女性盆底组织解剖及功能(gngnng)盆底支持结构,4,盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围(zh
2、uwi)组织（Levator ani muscle and connective tissue）,第四页，共八十九页。,5,第五页，共八十九页。,6,第六页，共八十九页。,7,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,肛提肌是一对宽厚的肌肉(jru)，两侧肌肉(jru)相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌,第七页，共八十九页。,8,第八页，共八十九页。,9,腔室理论(lln),在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部(dn b)、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可
3、将脱垂量化到各个腔室,第九页，共八十九页。,10,盆底三水平(shupng)理论,水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱(png gung)、直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,第十页，共八十九页。,11,第十一页，共八十九页。,盆底功能(gngnng)障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）,12,又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports）主要内容(nirng)子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹
4、隆膨出,第十二页，共八十九页。,13,第十三页，共八十九页。,14,第十四页，共八十九页。,15,第十五页，共八十九页。,16,第一节 阴道(yndo)前壁膨出,第十六页，共八十九页。,17,阴道(yndo)前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase),病因 阴道前壁主要由耻骨(chg)宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持,第十七页，共八十九页。,分类膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持(zh
5、ch)尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4膨出，称尿道膨出,18,第十八页，共八十九页。,19,症状轻者无症状重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大难于排空小便(xiobin)，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急、尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难体征 阴道前壁呈球状膨出、溃疡形成,第十九页，共八十九页。,20,分度,*,传统分度法度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 度：部分阴道前壁突出于阴道口外度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（hal
6、fway system）度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处度：阴道前壁突出部位到达处女膜度：阴道前壁突出部位达处女膜以外注意：膨出分度检查(jinch)应在最大屏气状态下进行,第二十页，共八十九页。,21,诊断(zhndun),病史查体注意：膀胱(png gung)膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁,第二十一页，共八十九页。,22,治疗(zhlio),轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，加用网片（合成网片或生物补片）能够加强修补、减少复发的作用合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道(niodo)中段悬吊带术,
7、第二十二页，共八十九页。,23,第二节 阴道(yndo)后壁膨出,第二十三页，共八十九页。,24,阴道(yndo)后壁膨出（Douglascele）,病因阴道分娩时损伤是其主要原因(yunyn)，分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠膨出阴道分娩、高龄、便秘常伴有直肠膨出（rectocele）,第二十四页，共八十九页。,25,临床表现,症状 轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感部分患者有下坠感、腰酸痛膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤
8、肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出(t ch)的直肠,第二十五页，共八十九页。,26,分度,传统分度法度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内度：阴道后壁部分脱出阴道口度：阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统(xtng)分级法 Baden-Walkers halfway system度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处度：阴道后壁突出部位到达处女膜度：阴道后壁突出部位达处女膜以外,直肠(zhchng)膨出的检查,第二十六页，共八十九页。,27,诊断(zhndun),病史查体：妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断 和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能注意：了解肛提肌的肌力和生殖(
9、shngzh)裂隙宽度,第二十七页，共八十九页。,28,治疗(zhlio),轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者 应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提 肌裂隙及直肠筋膜(jn m)缝合于直肠前，以缩紧肛提 肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强,第二十八页，共八十九页。,29,阴道(yndo)穹隆膨出（vault prolapse）,病因：子宫切除(qich)后阴道支持轴的第一水平仍薄弱,第二十九页，共八十九页。,30,临床表现,症状 轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴(wi yn)异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂 体
10、征 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,第三十页，共八十九页。,31,分度,度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到(d do)阴道外口度：穹隆下降已到阴道外口度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定,第三十一页，共八十九页。,32,诊断(zhndun),病史(bn sh)主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能,第三十二页，共八十九页。,非手术治疗手术治疗同子宫(zgng)脱垂,33,治疗(zhlio),第三十三页，共八十九页。,34,第三节 子宫(zgng)脱垂,第三十四页，共八十九页。,35,病因(bngyn),妊娠、分娩
11、产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水(fshu)、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性：包括没有充分纠正手术所造成的 盆腔支持结构缺损,第三十五页，共八十九页。,36,临床表现（1）,症状 外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休息(xi xi)则症状减轻压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增加溃疡、出血,第三十六页，共八十九页。,37,临床表现（2）,体征 常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大(
12、fid)并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,第三十七页，共八十九页。,现在多采用盆腔器官(qgun)脱垂定量分度法（POP-Q）此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点，阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个 点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的 长度，阴道总长度TVL。,38,第三十八页，共八十九页。,指示点 内容(nirng)描述 范围Aa 阴道前壁中线
13、距处女膜3处，-3+3之间 相当于膀胱沟处Ba 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间 在无阴道脱垂时，此点位于-3，的阴道前壁上段中的最远点 在子宫切除术后阴道外翻时，此点 将为+TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处-TVL-+TVL之间 的最远端,39,第三十九页，共八十九页。,40,指示点 内容描述 范围D 有宫颈时的后穹窿的位置(wi zhi)，-TVL-+TVL之间或空缺 他提示了子宫骶骨韧带附着到（子宫切除后）近端宫颈后壁的水平Ap 阴道后壁中线距处女膜3处，-3-+3之间 Ap与Aa点相对Bp 阴道顶端或后穹窿到Ap点之间 在无阴道脱垂时，此点位于-3 阴道后壁上段中的最远点，Bp与
14、在子宫切除术后阴道完全外翻 Ap点相对应,第四十页，共八十九页。,阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴(huyn)体长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度(TVL)为总阴道长度,41,第四十一页，共八十九页。,42,盆腔器官(qgun)脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q）,第四十二页，共八十九页。,注：POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用33表格量化描述，在进行分期，为了补偿(bchng)阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和IV中的TVL值允许
15、有2的误差,43,第四十三页，共八十九页。,44,子宫(zgng)脱垂POP-Q分度,第四十四页，共八十九页。,45,评价(pngji)盆腔器官功能,解剖学分期 用力屏气时进行分度功能评价(pngji)还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能,POP-Q 九格表,第四十五页，共八十九页。,46,诊断(zhndun),病史体格检查向下用力屏气时进行(jnxng)分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意有无溃疡、感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查阴道前、后壁膨出的程度,第四十六页，共八十九页。,47,鉴别(jinbi)诊断,阴道壁肿物(
16、zhn w)宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤,第四十七页，共八十九页。,48,治疗(zhlio),原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术(shush)治疗,第四十八页，共八十九页。,49,非手术治疗,盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜(shy)做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸,第四十九页，共八十九页。,50,手术(shush)治疗：个体化（1）,曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫(gugng)宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短,第五十页，共八十九页。,51,手术(shush)治疗：个体化（2）,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育(shngy)功能的患者，重度脱垂复发率高。目前观点：增加阴道顶端支持重建 骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝