1、第二十四章利尿药及脱水(tu shu)药(Diuretics and dehydrant agents),初文峰,P229-239,第一页，共三十七页。,第一节:利尿药(diuretics),定义:作用(zuyng)于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多,临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。,第二页，共三十七页。,泌尿:排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。内分泌:对血容量和血压起调节作用的肾素;刺激骨髓造血的促红细胞生成素;具有(jyu)强烈舒血管作用的前列腺素等。,肾脏(shnzng)的
2、功能,第三页，共三十七页。,肾单位(dnwi)的构成,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,第四页，共三十七页。,肾小体(renal corpuscle),肾小球滤过(l u)膜结构肾小球毛细血管壁内皮细胞；基膜-主要屏障；肾小囊脏层足细胞-附加屏障,第五页，共三十七页。,入球端,有效(yuxio)滤过压=6.0(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg),0有滤液(ly)生成,出球端,有效(yuxio)滤过压=6.0(4.67+1.33),=0kPa(0mmHg),=0无滤液生成,滤过的动力-有效滤过
3、压,有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。,特点：正常时，出球段除血浆流量快时外,一般无滤出，故为滤过的贮备段。,第六页，共三十七页。,肾单位(dnwi)分类,第七页，共三十七页。,皮质(pzh)肾单位Cortical nephron,近髓肾单位(dnwi)juxtamedullary nephron,数量(shling),多(85-90%),A口径,少(10-15%),体积,较大,较小,A入 A出 21,A入 A出,出球小A后的毛细血管,髓袢长度,分布于皮质部 的肾小管周围,还形成U形 的直小血管,肾素
4、含量,短,长,多,少,第八页，共三十七页。,球旁器(juxtaglomerular apparatus),球外系膜细胞(xbo)(Lacis cell),致密(zhm)斑(macula densa),球旁细胞(xbo)(juxtaglomerular cell),第九页，共三十七页。,肾小球的滤过(l u),滤过(l u)率：125 ml/min原尿：180 L/d 终尿：12 L/d,指血液(xuy)流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程,强心苷、氨茶碱、多巴胺，扩肾血管，增加肾血流量和GFR，原尿生成增多。？,第十页，共三十七页。,肾小管和集合(jh)管的重
5、吸收,葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素(nio s)部分重吸收肌酐完全不吸收,选择性重吸收,第十一页，共三十七页。,第十二页，共三十七页。,重吸收原尿Na+:60%65%Na+-H+交换方式 主动重吸收NaHCO3对水有通透性，等渗作用此段药物不产生(chnshng)强利尿作用,近曲小管,髓袢降支细段 只对水有通透性,第十三页，共三十七页。,H+-Na+交换(jiohun)乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,基侧膜面（组织(zzh)间液）,第十四页，共三十七页。,重吸收原尿中20%30%的Na+，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同(gngtng)转运（co-transpor
6、t）系统所控作用此段的药物可产生很强的利尿作用-袢利尿剂不仅增加NaCl的排出，还伴Ca2+和Mg2+的排出袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能,髓袢升支粗段的髓质和皮质(pzh)部,第十五页，共三十七页。,Na+-K+-2Cl-共同(gngtng)转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,近曲小管肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织(zzh)间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向(fn xin)扩散,驱使二价阳离子重吸收,第十六页，共三十七页。,远曲小管及集合(jh)管,重吸收原尿Na+约5%10%远曲小管近端 Na+-C
7、l-交换远曲小管远端 Na+-H+交换受CA抑制 Na+-K+交换 醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用(zuyng)于此部位 保钾利尿药,第十七页，共三十七页。,CA,近曲小管,皮质(pzh),髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合(jh)管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,第十八页，共三十七页。,第十九页，共三十七页。,高效能利尿药,利尿药分类(fn li)方法,主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质(pzh)部。代表药：呋塞米（速尿）、布美他尼,中效能(xionng)利尿药,主要作用于远曲小管近端。代表药：噻嗪类、氯噻酮,低效能利尿
8、药,主要作用于远曲小管和集合管。代表药：螺内酯、氨苯蝶啶,第二十页，共三十七页。,呋塞米(速尿)furosemide 特点：快、强、短，等渗。扩张全身V,增加HF病人全身V容量(rngling)，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,袢利尿药(loop diuretics),第二十一页，共三十七页。,药理作用 Na+-K+-2Cl-共转运体 Na+、K+、Cl-重吸收 髓质间液 NaCl 渗透压 集合(jh)管重吸收水 尿排 Na+、K+、Cl-、水、*Ca 2+、*Mg 2+*K 重吸收 管腔液正电位 Ca2+、Mg2+重吸收,第二十二页，共三十七页
9、。,临床应用(yngyng)各类严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv）急慢性肾功不全加速毒物排泄 急性高血钙、高血钾,第二十三页，共三十七页。,不良反应,水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。高尿酸血症，诱发(yuf)痛风。,第二十四页，共三十七页。,氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)特点及机制利尿：温和、持久 远曲小管 Na+/Cl共转体 NaCl 重吸收 尿排Na+、Cl、水、*K+*远曲小管Na+集 Na+-K+交换(jiohun)抗利尿（机制不清）：减少尿崩症患者尿量及口渴症状降压：早期利尿，长期扩血
10、管,噻嗪类(thiazide)中效能(xionng),第二十五页，共三十七页。,各种原因引起(ynq)的轻、中度水肿 高血压Hypertension 尿崩症(diabetes insipidus)特发性高尿钙伴有尿结石者。(PTH调节的远曲小管Ca2+的reabsorption 尿钙的排出)。,临床(ln chun)应用,第二十六页，共三十七页。,不良反应,水和电解质紊乱(wnlun)，低血钾、钠、镁高尿酸血症 高血糖：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用 高血脂：高胆固醇，高低密度脂蛋白过敏反应：与磺胺类药有交叉过敏反应,第二十七页，共三十七页。,低效能利尿药,螺内酯,醛固酮,保钾利尿药：螺
11、内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,(排钠留钾),第二十八页，共三十七页。,螺内酯(安体舒通）,2.留钾利尿(l nio)醛固酮依赖性,不良反应：高钾血症 性激素样副作用,化学结构与醛固酮相似(xin s)，竞争醛固酮受体,弱 缓慢(hunmn)持久,第二十九页，共三十七页。,氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,作用于远曲小管和集合管Na+-K+交换非竞争(jngzhng)醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用保钾利尿药多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿,第三十页，共三十七页。,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制(yzh)碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排,【应用
12、(yngyng)】,1.治疗(zhlio)青光眼最广适应症,2.急性高山病24h口服预防,3.碱化尿液,4.纠正代谢性碱中毒,第三十一页，共三十七页。,不良反应,过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他(qt)毒性,第三十二页，共三十七页。,特点:注射后不易(b y)通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢,渗透性利尿药(osmotic diuretics),第三十三页，共三十七页。,临床用其20%的高渗溶液1脱水作用 静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选2利尿作用 静滴稀释血液而血容量(rngling)及肾小球滤过率渗透性利尿扩张肾血管、肾髓质血流量 预防急性肾功能衰
13、竭：早期,甘露醇（mannitol）,第三十四页，共三十七页。,不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用:心功能不全及活动性颅内出血注意：1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿；3.气温低时易析出(xch)结晶，热水浴加温溶解；4.忌与其他药物混滴,第三十五页，共三十七页。,思考题,各类利尿药的作用部位？试述高效利尿药的作用及作用机制。螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？如何合理应用利尿药物。了解(lioji)脱水药的临床应用。,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,第二十四章。滤过的动力-有效滤过压。有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）。特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。A入 A出。袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能。Na+-K+-2Cl-。主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。扩张全身V,增加HF病人全身V容量(rngling)，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关),第三十七页，共三十七页。,