1、三、外科(wik)补液,外科补液的目的：1、补充体液的不足，治疗(zhlio)或防止体液平衡失调，维持内环境的稳定。2、营养支持和给药途径。3、急、危、重症病人的抢救。4、治疗严重感染和中毒，稀释毒素并加速排出。补液途径：常用的是静脉补液；必要时也可动脉加压补液。,第一页，共四十四页。,补液原则(yunz),缺什么(shn me)，补什么(shn me)，需多少，补多少，先盐后糖，先晶体，后胶体，先快后慢，尿多补钾。,第二页，共四十四页。,（一）补液量的计算(j sun),补液公式：(缺多少，补多少）当天补液量（ml）生理需要量1/2累积丢失量继续丧失量。1、生理需要量：水电解质2、累积丢失量
2、：根据缺水、缺钠、缺钾及酸碱平衡(pnghng)失调、消化道各段的电解质分布计算，当日补充累积丢失量的1/23、继续丢失量：根据原发病的症状如发热、气管切开、呕吐、腹泻、消化道瘘等。如有休克则应根据休克的程度补充血容量。,第三页，共四十四页。,（二）如何补充(bchng)液体,1、补液程序一般补液程序是：先扩容(ku rn)，后纠酸，再调电解质。即：先盐后糖，先晶体后胶体，先快后慢，尿多补钾。但要根据具体情况灵活掌握。,第四页，共四十四页。,（1）扩容(ku rn),扩容是纠正组织细胞损伤的基础。机体脱水时，血液浓缩，血流缓慢，组织细胞缺氧(qu yn)，可引发电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，严
3、重者可导致组织细胞坏死，多器官功能衰竭。扩容要先输入电解质溶液，即先盐或理解为先晶体。作用是电解质溶液与血浆电解质成分接近符合生理需要，扩容快。稀释血液改善微循环。可纠正轻度低钠和酸碱平衡失调。可替代部分输血。,第五页，共四十四页。,（2）恢复(huf)和血浆渗透压,血浆渗透压分为(fn wi)胶体渗透压和晶体渗透压，晶体扩容后，由于利尿作用有时不能持久保留，因此要适量补入胶体成分，以维持血浆胶体渗透压和血容量。即后胶体。,第六页，共四十四页。,（3）纠正酸碱平衡(pnghng)失调,微循环改善后，如仍存在酸碱平衡失调时应给以纠正。（4）纠正重要电解质丢失：尤其是钾离子，特别容易(rngy)缺
4、失，应适量补充。但要注意补钾的方式和注意事项。要尿多给钾。,第七页，共四十四页。,（5）补充(bchng)热量,要根据病情、病人的生理需要补充热量，帮助病人康复。正常成人每日需要热量约2000keal，在补液中要适当选用葡萄糖、脂肪乳、蛋白或氨基酸提供能量和维持正氮平衡。在机体感染、创伤、大手术后其代谢情况有很大变化，应全面(qunmin)考虑。,第八页，共四十四页。,（三）补液的注意事项及监护(jinh),1、补液速度：先快后慢前8小时输入计划补液量的一半(ybn)（1/2）。以后1/2在16小时内完成。但是如果病人心功能不全时，要缓慢滴入，防止心功能衰竭补液计划：补充血容量：3-6小时调节
5、酸碱平衡失调：1236小时补充电解质：72小时,第九页，共四十四页。,2、注意(zh y)观察,随时复查(fch)血气分析和电解质代谢情况，以随时调整补液计划。同时要观察病人浅静脉充盈情况、尿量、心肺功能情况、中心静脉压来调整补液速度并要了解肾功能情况。,第十页，共四十四页。,3、注意(zh y)输入液体与药物的配伍禁忌,要注意液体与液体之间；液体与药物之间；药物与药物之间有没有配伍(piw)禁忌，以免影响药效或出现毒性反应。,第十一页，共四十四页。,常用(chn yn)溶液与血浆的主要离子量的比较（mmol/L,第十二页，共四十四页。,常见盐类溶液电解质含量(hnling)的换算,第十三页，
6、共四十四页。,第二节外科(wik)患者的营养支持,外科营养是为适应现代外科的需要发展起来的新兴学科。外科患者的营养支持已经成为外科危重病人治疗手段重要内容。80年代后期，从免疫学分子生物学水平认识到机体在外来伤害产生的急性炎症反应（SIRS）、多器官功能不全时肠道粘膜及功能障碍造成肠道菌群失调或移位是加重(jizhng)SIRS的重要因素。所以如何调整保护消化道粘膜的完整与功能正常已成为营养支持的一项重要内容。,第十四页，共四十四页。,营养不良可引起(ynq)机体代谢紊乱，影响组织器官功能，严重者可导致器官功能衰竭营养支持的概念也不再停留在维持机体的氮平衡，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的
7、结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促进病人康复。营养支持的分类：肠道内营养(enteral nutrition suppon EN)肠道外营养(parenteral nutrition suppon PN),第十五页，共四十四页。,一、饥饿(j)、创伤、感染后代谢反应与营养支持的关系,（一）营养物质的代谢（二）创伤、感染后的代谢改变(gibin)（三）饥饿时的代谢改变,第十六页，共四十四页。,（一）营养物质的代谢(dixi),1、碳水化合物代谢：碳水化合物我国膳食的主要成分，主要的热量来源。以葡萄糖、果糖、乳糖的形式吸收，以血糖的形式被组织利用。体内许多组织只能利用葡萄糖供能，
8、神经组织、骨髓、肾上腺等。脑组织是典型的代表(dibio)。脑缺氧12分钟储存的即消耗贻尽。,第十七页，共四十四页。,代谢(dixi)特点是,消耗多，储存(chcn)少。每日能储存(chcn)的醣元500g，约300g是肌醣元只能被肌肉利用；200g为肝糖元，可重新转化成葡萄糖被组织利用。24小时不进食即可把肝糖元消耗尽。无碳水化合物供给时就要消耗蛋白质。蛋白质葡萄糖供能。燃烧蛋白质消耗组织器官。蛋白质储备0,第十八页，共四十四页。,2、脂肪(zhfng)代谢,脂肪是人体的主要储能(ch nn)形式。脂肪被摄取后，在胆汁与胰酶的作用下水解成甘油和脂肪酸，在空肠吸收，主要以甘油三脂的形式储存，约
9、占90%。甘油三脂的主要作用是氧化供能。每克脂肪可产生9cal热能。必须脂肪酸：机体不能合成，必须从食物中摄取亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸。,第十九页，共四十四页。,脂肪应为主要(zhyo)供能形式,空腹时，体内50%的热能靠脂肪氧化供给。禁食13天体内85%的热能靠脂肪氧化供给。脂肪供能方式是甘油转化成葡萄糖被利用，游离脂肪酸则生成乙酰辅酶A，经三羧酸(su sun)循环供能。脂肪消耗对组织器官影响不大，但在氧化过程中可产生酮体，酮体可以被心、肝、肺、肾所利用，脑组织在饥饿状态下可利用酮体供能。但大量酮体产生会消耗体内的碱储备造成代谢性酸中毒。,第二十页，共四十四页。,3、蛋白质代谢(dix
10、i),蛋白质是生命存在的方式，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质在机体(jt)中所占比例是15%体重。正常成年人每日所需的蛋白质量1g/kg/体重。摄入蛋白质经蛋白水解酶水解，以氨基酸的形式储存在肝，合成蛋白质。必须氨基酸EAA体内不能合成氨基酸非必须氨基酸NEAA体内可合成,第二十一页，共四十四页。,蛋白质不要作为(zuwi)热量燃烧,人体受到创伤、感染和饥饿的打击时，机体的分解代谢增强，能量摄入不足，蛋白质也会分解成氨基酸参与能量供给。在代谢过程中产生酮体和胺。胺可通过血脑屏障，引起脑病；酮体增多会影响酸碱平衡(pnghng)失调；蛋白质大量分解人体就会消瘦，组织器官会受到损害，组织更
11、新或修复就会延缓。,第二十二页，共四十四页。,（二）创伤、感染时的代谢(dixi)改变,1、能量代谢增高及蛋白质分解代谢加速机体在遭受创伤、感染(gnrn)的打击后肌蛋白分解加速血糖升高，尿中排氮增多，处于负氮平衡。此种情况反应的程度及时间要随创伤的类型和程度而异，一般要持续23天甚至几周。,第二十三页，共四十四页。,2、糖代谢(dixi)紊乱,垂体肾上腺素轴对创伤的应激反应，肾上腺皮质激素增多。胰岛素利用(lyng)能力下降，使糖利用(lyng)障碍。胰岛素水平并不降低，而胰岛素受体受到抑制。,第二十四页，共四十四页。,3、体重(tzhng)下降,由于糖利用能力下降；蛋白质分解代谢加速，机体
12、处于负氮平衡；大量燃烧脂肪（每日达200g以上）所以体重下降明显。中等以上的手术，术后7天可下降3kg。严重感染及创伤的病人，必须提供足够(zgu)的热量及氮供给。,第二十五页，共四十四页。,（三）饥饿时的代谢(dixi)改变,饥饿，碳水化合物失去供给时，机体的反应与创伤时不同，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增多。则出现：加速糖元分解，使葡萄糖生成增加。机体内蛋白质分解，糖元异生增加。脂肪成为主要能源，以减少蛋白质消耗。由于脱水，蛋白质消耗，脂肪燃烧导致体重减轻，组织器官(qgun)受损。甚至造成多器官(qgun)功能衰竭死亡。,第二十六页，共四十四页。,二、营养状态(zh
13、ungti)的评定,营养状态评定是外科营养支持的基础。根据评定结果，制定营养支持方案监测治疗效果。判断是否存在(cnzi)营养不良。营养不良的程度。制定营养支持方案。,第二十七页，共四十四页。,1、人体(rnt)测量,（1）体重：低于正常体重的10%20%为轻度营养不良；20%40%的为中度；40%的为重度。（2）上臂肌周径：男20,2cm；女性18.6cm，周径下降到原周径的40%50%为轻度营养不良；30%39%为中度；30%以下(yxi)为重度。（3）肱三头肌皮皱厚度：男10cm；女13cm。评定方法同上。,第二十八页，共四十四页。,2、内脏(nizng)蛋白测定,血清(xuqng)白蛋
14、白：正常值是35g/L。2834g/L为轻度营养不良；2127g/L为中度；21g/L为重度。转铁蛋白：正常值是24g/L。1.82g/L为轻度营养不良；1.61.8/L为中度；1.6g/L为重度。,第二十九页，共四十四页。,3、免疫(miny)功能测定,淋巴细胞计数：正常值是2000/mm。低1500mm者为营养不良。4、氮平衡(pnghng)测定氮平衡24小时摄入氮量(g)24小时总氮丧失量(g)结果为负数者为负氮平衡。24小时总丧失量24小时尿尿素含氮量3g（其他途径损失的氮量）24小时摄入氮量24小时蛋白摄入量/6.25,第三十页，共四十四页。,营养(yngyng)支持的适应证,胃肠道
15、梗阻(gngz)高位肠瘘短肠综合征肠道广泛炎性疾病严重创伤、感染、大面积烧伤恶性肿瘤放、化疗期间肝、肾功能衰竭复杂大手术的围手术期,第三十一页，共四十四页。,三、肠外营养(yngyng)和肠内营养(yngyng),第三十二页，共四十四页。,（一）肠外营养(yngyng)（PN）,肠外营养也称人工胃肠，是指经静脉输入病人所需的全部营养要素，包括热量、必须和非必须氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。使病人在不进食(jnsh)的情况下仍可以维持良好的营养状况，完成组织修复，更新及生长。一般静脉输液只能提供部分热量及电解质。,第三十三页，共四十四页。,1、方法(fngf),周围静脉：用于短时间（不
16、超过2周），输液量小的病人。中心静脉：用于长时间（最多可达三个月），大剂量PN的患者，一般(ybn)在锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，置管于上腔静脉。,第三十四页，共四十四页。,2、肠外营养(yngyng)制剂,肠外营养要提供足够的能量、维生素、氨基酸、电解质、微量元素，目的(md)是：保持机体的正氮平衡。要求每日供给热量4045cal/kg，供氮0.20.24g/kg氮热比是1:150200cal,第三十五页，共四十四页。,（1）葡萄糖,肠外营养的主要能源物质，机体所有的组织、器官都可利用。但机体利用其能力有限，如大量或过量过快输入葡萄糖可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷，在应激情况下机体糖的利用会降低。因此不能作为(zuwi)TPN的单一能源。,第三十六页，共四十四页。,（2）脂肪(zhfng)乳剂,PN的一种重要能源，占机体供能的30%50%。每克脂肪可提供9cal热量，安全无毒，在机体应激状态时其氧化率不变，甚至(shnzh)加快。但单独使用时要慢滴，要求15滴/分。过快会有胸闷、心悸或发热等不良反应。应配制成营养袋，稀释后使用。,第三十七页，共四十四页。,（3）复方(ffn