1、病例对照(duzho)研究,Case Control Study,第五章,第一页，共八十九页。,第一节 基本原理第二节 研究类型 第三节 研究实例第四节 研究设计与实施第五节 资料(zlio)的整理与分析第六节 常见偏倚及其控制第七节 注意的问题第八节 与队列研究的比较,目 录,第二页，共八十九页。,第一节 基本原理,基本原理研究(ynji)示意图研究史,第三页，共八十九页。,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在(cnzi)统计学关
2、联,第一节 基 本 原 理,一、基本原理,第四页，共八十九页。,病例对照研究(ynji)特点 回顾性 由果 因研究 观察法 不能验证病因,第一节 基 本 原 理,第五页，共八十九页。,第一节 基 本 原 理,二、研究(ynji)示意图,第六页，共八十九页。,1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系1844年Louis的著作 最早出现(chxin)病例对照研究的概念 1926年Lane Claypon 报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究,三、研究(ynji)简史,第一节 基 本 原 理,第七页，共八十九页。,1947年Schreck和Lenowitz 包皮环
3、切和性卫生与阴茎癌的关系(gun x)1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究1950年Doll和Hill 吸烟与肺癌的研究,第一节 基 本 原 理,第八页，共八十九页。,20世纪60年代(nindi)以来,第一节 基 本 原 理,孕妇服用反应(fnyng)停（thalidomide）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,第九页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,病例与对照不匹配(ppi)病例与对照匹配 衍生的研究类型,第十页，共八十九页。
4、,第二节 研究(ynji)类型,一、病例与对照(duzho)不匹配,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究(ynji)对象 对照组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定,第十一页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,二、病例(bngl)与对照匹配,匹 配/配 比(matching)要求 对照(duzho)在某些因素或特征上与病例保持一致目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分 类 频数匹配 个体匹配,第十二页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,频数匹配（又称成组匹配）匹配因素(yn s)所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配,第
5、十三页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,匹配法注意事项 慎重选择(xunz)匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免“匹配过度（overmatching）”,匹配的目的 提高研究效率(xio l)控制混杂因素的作用,第十四页，共八十九页。,三、衍生(yn shn)的研究类型,巢式病例对照研究(ynji)单纯病例研究 病例时间对照设计,病例对照与队列研究作为病因研究的主要(zhyo)方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。,病例-队列研究病例交叉研究,第二节 研究
6、类型,第十五页，共八十九页。,巢式病例对照研究（nested case control study）基本原理 按队列研究方式进行 选择(xunz)一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 随 访 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止,第二节 研究(ynji)类型,第十六页，共八十九页。,匹配 按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集(shuj)的标本资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料,第十七页，共八十九页。,1992年Ross用巢式病例对照研究:上海地区肝癌与尿
7、中黄曲霉素生物学标志关系 18244名中年男性(nnxng)队列中发现22例肝癌 每例配5或10个对照 检测研究开始时的尿样：发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR值经 调整混杂因素后，为3.8(1.212.2)。黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据,第二节 研究(ynji)类型,第十八页，共八十九页。,病例-队列研究（case-cohort study）基本原理 研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组与随机对照组进行(jnxng)比较 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本,第二节
8、研究(ynji)类型,第十九页，共八十九页。,病例-队列与巢式病例对照研究的区别对照是随机选取，不与病例进行匹配随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时(tngsh)为病例1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析,第二节 研究(ynji)类型,第二十页，共八十九页。,病例-队列与巢式病例对照(duzho)研究的优点 因果关系清楚 资料可靠 论证强度高 省时省力省钱 适合于分子流行病学研究,第二节 研究(ynji)类型,第二十一页，共八十九页。,背 景1994年Piegorseh、Begs等提出 遗传与环境的关系(gun x)交互作用 病例对照研究和队列研究的效率费用,病例(bngl
9、)病例(bngl)研究（case case study）,第二节 研究(ynji)类型,应用前提条件 在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生 所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值),第二十二页，共八十九页。,基本原理,第二节 研究(ynji)类型,第二十三页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,研究(ynji)示意图,单纯(dnchn)病例研究,环境暴露,基因型,病人,+,-,+,-,+,-,第二十四页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,OR=ad/bc当ORge1时,有正相乘(xin chn)模型交互作用当ORge=1时,无相乘模型交互作用当ORge1时,有负相乘
10、模型交互作用,E+,E-,G-,G+,b,a,d,c,表5-1 环境(hunjng)暴露与基因型,第二十五页，共八十九页。,解决问题 1991年美国Maclure提出病例交叉设计 日常生活中一些突发事件之后,常会伴随某些(mu xi)结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生,还是仅仅由于机会所致?,病例(bngl)交叉研究(case-crossover design),第二节 研究(ynji)类型,第二十六页，共八十九页。,暴露与某急性(jxng)事件有关 比较相同研究对象暴露情况 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间,基本原理,第二节 研究(ynji)类型,如果暴露(bol)
11、与少见的事件(或疾病)有关,那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露(bol)频率应该高于更早时间内的暴露(bol)频率。,第二十七页，共八十九页。,研究(ynji)对象 病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体 病例部分“危险期,疾病或事件发生前的一段时间“对照部分”对照期,危险期外特定的一段时间 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较,第二节 研究(ynji)类型,第二十八页，共八十九页。,例如 据报道某种药物(yow)可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物(yow)后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。,第二十九页，共八十九页。,第三节
12、 研究(ynji)实例,研究背景 研究方法(fngf)研究结果,第三十页，共八十九页。,研究(ynji)背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现 19661969年收治7例阴道腺癌(xin i)患者 年龄1522岁过去年龄均大于25岁7例在1522岁之间7例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见,第三节 研究(ynji)实例,第三十一页，共八十九页。,Herbst对阴道(yndo)腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学
13、处理后的主要结果见表5-2,研究(ynji)方法,第三节 研究(ynji)实例,第三十二页，共八十九页。,研究(ynji)结果,第三节 研究(ynji)实例,第三十三页，共八十九页。,第四节 研究(ynji)设计与实施,研究步骤病例(bngl)与对照的选择样本含量的估计资料的来源与收集方法,第三十四页，共八十九页。,一、研究步骤 提出假设 根据以往(ywng)疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设,第四节 研究(ynji)设计与实施,第三十五页，共八十九页。,制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹
14、配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据(gnj)病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素,第四节 研究设计(shj)与实施,第三十六页，共八十九页。,调查表的设计 偏倚(pin y)及质量控制措施 调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法 所需费用的概算 人员分工与需要的协作单位,第四节 研究设计(shj)与实施,第三十七页，共八十九页。,培训(pixn)调查员与预调查 实施调查 资料的整理与分析 提出研究报告,第四节 研究(ynji)设计与实施,第三十八页，共八十九页。,二、病例与对照(duzho)的选择 对照
15、的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则：代表性 选择方法,第四节 研究(ynji)设计与实施,可比性,抽样(chu yn)匹配,第三十九页，共八十九页。,第四节 研究设计(shj)与实施,第四十页，共八十九页。,第四节 研究(ynji)设计与实施,第四十一页，共八十九页。,第四节 研究设计(shj)与实施,第四十二页，共八十九页。,（一）病例的选择选择病例的要求诊断可靠 使用(shyng)金标准选择确诊的新病例,第四节 研究设计(shj)与实施,回忆偏倚(pin y)小代表性好容易合作 被调查因素改变少,第四十三页，共八十九页。
16、,来 源 总体人群(rnqn)中全部病例或总体随机样本人群(rnqn)中全部 医院住院或门诊的病例,第四节 研究设计(shj)与实施,代表性好工作开展(kizhn)比较困难耗费人力物力,病例,比较合作 资料易得到且比较可靠与对照的可比性好代表性差,第四十四页，共八十九页。,（二）对照的选择 原 则 候选对象(duxing)必须来自于产生病例的总体 意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。,第四节 研究设计(shj)与实施,第四十五页，共八十九页。,对照(duzho)与病例比较的方法 成组比较法（group comparison）匹配法（matching）,第四节 研究设计(shj)与实施,频数(pn sh)匹配个体匹配,第四十六页，共八十九页。,来 源 研究的总体人群或抽样人群 医院(yyun)中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等,第四节 研究设计(shj)与实施,第四十七页，共八十九页。,三、样本含量的估计有关参数(cnsh)人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得）值 把握度,第四节 研究设计(sh