1、糖尿病酮症酸中毒的教学(jio xu)查房,蚌医二附院内分泌科施彩虹(cihng)E-mail:,第一页，共五十二页。,前言(qin yn),2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康(jinkng)的世界公共卫生问题.,第二页，共五十二页。,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向(qngxing),而且经常以首诊.西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例,第三页，共五十二页。
2、,糖尿病的急性(jxng)并发症,酮症酸中毒（DKA）糖尿病高渗综合症乳酸(r sun)酸中毒,第四页，共五十二页。,糖尿病酮症酸中毒,定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪(zhfng)，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,第五页，共五十二页。,流行(lixng)资料,每年1-DM的DKA发病率约3-4%大于64岁的患者，死亡率达20%发达国家(f d u ji)总体死亡率约2-10%年轻人的死亡率约2-4%,第六页，共五十二页。,DKA的严重(ynzhng)程度,酮症酸中毒昏迷(hnm),第七页，共五十二页。
3、,DKA的诱因(yuyn),急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤，手术胰岛素不适当的减量或者突然(trn)中断治疗CSII使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因,第八页，共五十二页。,DKA的发病(f bng)机理,激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对(xingdu)）拮抗激素增加（绝对或者相对）,代谢紊乱严重(ynzhng)脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,第九页，共五十二页。,临床表现：,第十页，共五十二页。,临床(ln chun)症状,三多一少症状加重糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦(pjun)乏力等。,第十一页，共五十二页。,消化系统(xiohu xtng),消化系统症
4、状(zhngzhung)食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。,第十二页，共五十二页。,呼吸(hx)改变,呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃(yng to)红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,第十三页，共五十二页。,神志(shnzh)改变,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现(chxin)嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。,第十四页，共五十二页。,其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现(chxin)屈光不正。,第十五页，共五十二页。,脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少
5、，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到(d do)体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,第十六页，共五十二页。,特殊(tsh)表现,腹痛（特别(tbi)是儿童）低热白细胞升高,第十七页，共五十二页。,实验室检查(jinch),血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高HCO3 下降血PH值下降尿糖强阳性尿酮体阳性血酮体定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱血钾或血钠：正常(zhngchng)、升高或降低,第十八页，共五十二页。,DKA的诊断(zhndun)标准,高血糖(xutng)（血糖(xutng)13.9mmol/L）酮症酸中毒（PH7.3
6、，HCO3 15mEq/L）,第十九页，共五十二页。,DKA治疗(zhlio)原则,及时(jsh)合理个体化,第二十页，共五十二页。,体检：神清(shn qn)，精神差，营养发育正常，面颊潮红，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，T37.5、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血钾3.2mmol/L,血钠132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/L，总蛋白 82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖+，尿酮体+，血PH值7.2，HCO3 18mmol/L,第二十一页，共五十二页。,DKA的治疗(zhlio),
7、大量补液小剂量（速效）胰岛素适度补碱（PH7.1）高度重视电解质紊乱积极防治感染注重(zhzhng)诱发病和并发症的处理,第二十二页，共五十二页。,诱发(yuf)病和并发症的处理,休克严重感染(gnrn)心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道,第二十三页，共五十二页。,四、护理(hl)：,1、基础护理：立即协助患者绝对(judu)卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。,第二十四页，共五十二页。,2、快速建立两条静脉(jngmi)通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。
8、3、合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。,第二十五页，共五十二页。,4、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据(gnj)血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。,第二十六页，共五十二页。,5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（40ml/h）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度(nngd)不
9、得大于3，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血pH低至7.17.0时才给适量碳酸氢钠。,第二十七页，共五十二页。,6、鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充(bchng)温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充(bchng)电解质溶液。7、密切监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每12小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。,第二十八页，共五十二页。,8、心理护理：建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者(hunzh)，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。9、健康教育：教
10、育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。,第二十九页，共五十二页。,治疗(zhlio),一 输液先快后慢，先盐后糖小剂量速效胰岛素治疗，当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗纠正(jizhng)电解质及酸碱平衡失调,第三十页，共五十二页。,二 监测监测血糖(xutng)，尿糖，血酮，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等,第三十一页，共五十二页。,护理(hl),一.有体液不足的危险与血糖升高.尿渗透增高有关1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入;2.鼓励病人主动(zhdng)饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分;3.
11、准确记录24小时出入量预期目标:口渴缓解.皮肤弹性正常,第三十二页，共五十二页。,二.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱;2.把病人(bngrn)经常使用的物品放在其伸手可及处;3.必要时协助病人自理;4.给予心理支持和鼓励.预期目标:病人表示活动时能够耐受,第三十三页，共五十二页。,三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关(yugun)1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴;2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按时按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相关表现;4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血
12、糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量.预期目标:患者无低血糖表现,第三十四页，共五十二页。,四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关；1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；2.向病人解释这些感觉是应对的正常表现；3.鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；4.对病人取得的成功(chnggng)给予赞扬和鼓励。预期目标：病人表示有能力应对,第三十五页，共五十二页。,五.营养失调低于机体需要量.相关因素a.胰岛细胞数量减少或功能(gngnng)下降b.血糖水平升高c.由于肾小管容量超过负荷出现
13、尿糖1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收;2.遵医嘱给予低糖饮食,按照身高.年龄计算每日热卡=1000+100*(年龄-1)千卡.热量略低于正常儿童,不要限制太严;3.蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严,避免影响儿童生长发育;4.热卡的分配：50-55%碳水化合物.30%的脂肪.15-20%蛋白质；5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。预期目标：病人多饮.多尿.多食症状缓解.血糖水平正常,第三十六页，共五十二页。,六.知识缺乏与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症;2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,
14、能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制;3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射;4.示范正确(zhngqu)抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位;5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法;6.提供有关糖尿病知识的书面材料;7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.预期目标:病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望,第三十七页，共五十二页。,第三十八页，共五十二页。,第三十九页，共五十二页。,第四十页，共五十二页。,第四十一页，共五十二页。,第四十二页，共五十二页。,第四十三页，共五十二页。,第四十四页，共五十二页。,第四十五页，共五十二页。,第四十六页，共五十二页。,第四十七
15、页，共五十二页。,第四十八页，共五十二页。,第四十九页，共五十二页。,共同进步!,共 同 进 步!,第五十页，共五十二页。,Thank You for Attention,第五十一页，共五十二页。,内容(nirng)总结,糖尿病酮症酸中毒的教学查房。2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。每年1-DM的DKA发病率约3-4%。血钾或血钠：正常、升高或降低。1.立即开放两条静脉(jngmi)通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关。1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些。5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入,第五十二页，共五十二页。,