1、结直肠癌的TNM分期(fn q),结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性(nnxng)第3位、女性第2位高发性恶性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约60万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。,第一页，共四十页。,结直肠癌的发病(f bng)因素,1、饮食因素(yn s)：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素(yn s)。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种基因及遗传
2、病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Gardner综合症、Turcot综合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。,第二页，共四十页。,3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害(wihi)越大。4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。,第三页，共四十页。,5、其它因素：缺钼高食物脂肪(zhfng)、低食物纤维便秘大便量少经常接触石棉肠腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结肠癌的发生有关。
3、,第四页，共四十页。,临床表现,早期：大便(dbin)习惯和性质改变、腹部隐痛、腹胀、进行性消瘦、贫血。晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性 肠梗阻、腹水。,第五页，共四十页。,1.左半结肠癌的特点(tdin)：,早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带血低位肠梗阻症状：腹痛(f tn)、腹胀、便秘（全身中毒症状轻，梗阻出现早）,第六页，共四十页。,2.右半结肠癌的特点(tdin)：,乏力、衰弱(shuiru)、贫血、体重下降、发烧。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。右下腹有时可触到包块。（全身中毒症状重）,第七页，共四十页。,结肠癌病理(bngl)分型与分期,1.大体分型 肿块型：癌体向肠
4、腔突出生长、菜花(cihu)，溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半结肠 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，易环形缩窄致肠梗阻,分化低，转移早，多见于左半结肠,第八页，共四十页。,溃疡(kuyng)型：癌体向肠壁深层及周围浸润，,早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起,易出血(ch xi)。分化低，转移早2.组织分型腺癌（高、中、低分化，乳头状）粘液腺癌：预后较腺癌差未分化癌：预后最差,第九页，共四十页。,病理(bngl)分期,国内分期 Dukes分期改良 Dukes分期(年）（肠壁内）病变不超过粘膜下层（肠壁外）浅肌层（局部(jb)淋巴结转移）深肌层（远处转移）：浆膜及浆膜外：淋巴结转移 c1结肠旁
5、 c2系膜或系膜根部：广泛转移,第十页，共四十页。,转移(zhuny)途径,直接浸润淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠 旁结肠系膜血管系膜根部(n b)血行转移：发生晚肝、肺、骨腹腔内种植,第十一页，共四十页。,治疗（以手术(shush)为主的综合治疗）,术前准备：改善(gishn)全身情况特殊肠道准备一般常规手术方法：横结肠切除术：适应横结肠癌。右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾 曲癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。,第十二页，共四十页。,左半结肠癌梗阻(gngz)手术原则：,梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治一期切除(qich)癌肿,断端结
6、肠造口,二期吻合癌肿不能切除者,姑息性结肠造口,第十三页，共四十页。,右半结肠癌梗阻(gngz)手术原则：,右半结肠切除后回结肠吻合。病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠,近端与横结肠吻合,远端回肠造口病情危重,虽肿瘤可切除,只能(zh nn)先行盲肠造 口,二期根治,第十四页，共四十页。,直肠癌,(Rectum cancer)病理分型、分期与转移(zhuny)途径（基本同结肠癌）,第十五页，共四十页。,临床表现,直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、腹泻便秘交替、里急后重、肛门(gngmn)不适。癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）：粘液便、脓血便、大便带血、便血肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹
7、胀、大便变细、阵发腹痛。,第十六页，共四十页。,晚期转移(zhuny)症状：,尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱会阴部疼痛侵犯骶前神经肝大、腹水、黄疸(hungdn)、贫血、水肿、恶液质,第十七页，共四十页。,诊断(zhndun)与鉴别,诊断(zhndun)：直肠指诊：7080可确诊直肠镜或乙状结肠镜检查与活检钡灌肠其它：超、膀胱镜、妇检鉴别：直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等,第十八页，共四十页。,治疗(zhlio)（Treatment）：,(一)术前准备1.一般准备2.改善全身情况(包括(boku)人造肛门的心理准备),第十九页，共四十页。,3.肠道准备(一般(ybn)术前35天开始）,饮食:术前35天
8、开始半流,术前2天流质 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚 服蓖麻油20ml,术前晚及术晨 清洁灌肠(gunchng)。肠道抗菌药物：甲硝唑0.2,3/日,氟哌酸 0.1,3/日,维生素K4-8mg,3/日(维生素K1 10mg 1/日）,第二十页，共四十页。,（二）常规手术(shush)方法（图示）,1腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适应证：腹膜返折一下(现5cm内)直肠癌切除(qich)范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤5cm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高 缺点：手术难、损伤大
9、、永久人工肛门。,第二十一页，共四十页。,2经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术)适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。切除(qich)范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠中上部及其周围脂肪、肠 系膜下动脉（左结肠动脉分叉 以下扎）及其周围淋巴结，肿 瘤近端切除10cm以上,远端3cm。,第二十二页，共四十页。,优点：手术损伤(snshng)不大、保留正常肛门,缺点(qudin)：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治 性差,盆腔内吻合技术困难,手术难 度大、术后有一定并发症。,第二十三页，共四十页。,3经腹直肠癌切除、人工(rngng)肛门、远端封闭 手术（Hartmann手术）,适应于：老
10、年人体弱、不能耐受Miles手术 或急诊不能一期切除(qich)吻合。切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式 相似,切除肿瘤,远端封闭,近端 乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门。,第二十四页，共四十页。,4拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表(dibio)）,适应于：离肛缘710cm内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同,会阴 经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别)乙状结肠自肛门拖出固定,1014(710）天后切除多余结肠并修复。优点:保留肛门。缺点(qudin)：根治性差(尤其是改良法)、控制排 便效果不满意。（临床少用）,第二十
11、五页，共四十页。,除上述几种(j zhn)主要术式，尚有：,1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌 替代（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻 者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：适应于：癌肿3cm、部位低、病人(bngrn)不 能接受根治术。,第二十六页，共四十页。,（三）其他(qt)疗法,化疗（Chemotherapy）常用(chn yn)药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类 方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉 结扎插管化疗（36月一次）注意：联合用药、查血象、防止副作用 放疗、生物、免疫、基因 预防：NSAIDs,第二十七页，共四十页。,2009年UIC
12、C、AJCC结直肠癌TNM分期(fn q)(第七版),第二十八页，共四十页。,原发肿瘤(zhngli)（T）,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯(qnfn)黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,第二十九页，共四十页。,Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。T4的直接(zhji)侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结
13、肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接(zhji)侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。,第三十页，共四十页。,第三十一页，共四十页。,区域(qy)淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖(fgi)结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移,第三十二页，共四十页。,N2 有4枚以上区域(qy)淋巴结转移N2a 4-6
14、枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,第三十三页，共四十页。,远处(yun ch)转移（M）,Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布(fnb)于一个以上的器官/部位或腹膜转移,第三十四页，共四十页。,第三十五页，共四十页。,dukes 分期主要(zhyo)包括,a期 癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期 癌灶已穿出深肌层并侵入(qnr)浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为:c1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；,第三十六页，共四十页
15、。,c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。d期 癌灶伴有远处器官(qgun)转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,第三十七页，共四十页。,Dukes分期与tnm分期的对应(duyng)关系,Dukes a=t1nomo，t2nomoDukes b=t3nomo，t4nomoDukes c=任何(rnh)tn1m0,任何(rnh)tn2m。Dukes c2=任何(rnh)tn3m0Dukes d=任何(rnh)t任何(rnh)nm1,第三十八页，共四十页。,修改后的 astler-coller(mac)分期(fn q)与tnm分期(fn q)的对应关系；,
16、mac at1nomomac btzn0m00，t4nomomac b3t4n0m0mac c1t2n1m0，t2n2m0mac c2t3n1m0，t3n2m0，t4n1m0，t4n2m0mac c3t4n1m0，t4n2m0,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,结直肠癌的TNM分期。1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。治疗（以手术为主的综合治疗）。乙状结肠切除术：适应(shyng)乙状结肠癌。梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治。系膜下动脉（左结肠动脉分叉。b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移,第四十页，共四十页。,