1、结直肠癌肝转移(zhuny),第一页，共二十九页。,结直肠癌肝转移(zhuny)分类,同时性肝转移(zhuny)。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。,第二页，共二十九页。,肝转移灶手术(shush)的适应证,结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步(tngb)原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。,第三页，共二十九页。,肝转移(zhuny
2、)灶手术的禁忌症,结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移；预计术后残余肝脏容积不够；患者全身(qun shn)状况不能耐受手术。,第四页，共二十九页。,结直肠癌肝转移(zhuny)可切除的定义,过去:影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移现在：不同的中心,可切除标准不一样(yyng)手术的两个前提条件:手术的安全性:手术后的残余肝脏30%（40%）手术的彻底性:手术能达到R0的切除,Nordlinger B.Annals of oncology,2009,第五页，共二十九页。,同时性切除(qich),建议结直肠癌原发灶和肝转移(zhuny)灶同步切除：肝转移灶小、
3、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。,第六页，共二十九页。,分阶段切除(qich),先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机(shj)选择在结直肠癌根治术后46周。若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。在全身状况和肝脏条件
4、允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除,第七页，共二十九页。,手术(shush)方式,肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积(rngj)50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则。如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。,第八页，共二十九页。,推荐(tujin),结直肠癌确诊时合并肝转
5、移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议23个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受(jishu)过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。,第九页，共二十九页。,推荐(tujin),结直肠癌患者合并肝转移，潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物(yow)治疗：西妥昔
6、单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗化疗方案推荐FOLFOX，或者FOLFIRI，或者CapeOx，,第十页，共二十九页。,liver metastases,Not resectable,resectable,chemotherapy,85%,15%+,other locations of metastases,chemotherapy,50%,50%,Patients with metastatic colorectal cancer,5y Survival:5%,5 y survival:5%,Metastatic colorectal cancer,5 y su
7、rvival:20-40%,第十一页，共二十九页。,新辅助(fzh)化疗优势,患者体内化疗药物的药敏试验(shyn)清除微小转移灶观察甄别出快速进展病例提高R0切除率？并减少切除的正常肝组织延长生存期？,第十二页，共二十九页。,Adjuvant,neoadjuvant,conversion therapy for CRC liver metastases,Resectableadjuvantneo-adjuvantUnresectableConversion chemotherapy,第十三页，共二十九页。,EORTC phase III study 40983研究(ynji)设计,Rando
8、mize,Surgery,FOLFOX4,FOLFOX4,Surgery,6 cycles(3months),6 cycles(3 months),364 例潜在(qinzi)可切除肝转移(metachronous or synchronous)，4个以上病灶，无肝外转移,第十四页，共二十九页。,EORTC Study 40983,CT S P3-y FPS%42.4 33.2 0.025,第十五页，共二十九页。,乐沙定，伊立替康和持续滴注5-FULV(FOLFOXIRI)两周方案和Folfiri相比一线治疗转移性结直肠癌：III期临床(ln chun)结果（GONO）,A.Falcone,e
9、t alASCO GI 2006,#227,不能切除的结直肠癌肝转移(zhuny)新辅助化疗,第十六页，共二十九页。,伊立替康，乐沙定和持续滴注5-FULV(FOLFOXIRI)两周方案和Folfiri相比(xin b)一线治疗转移性结直肠癌：III期临床结果（GONO）,*Douillard Lancet 2000*Masi Ann Oncol 2004,临床(ln chun)设计,FOLFIRI*,R,CPT-11180 mg/m2 1-h d.1L-LV100 mg/m2 2-h d.1,25FU400 mg/m2 bolus d.1,25FU600 mg/m2 22-h d.1,2q.
10、2 wks x 12个周期(zhuq),FOLFOXIRI*,CPT-11165 mg/m2 1-h d.1LOHP85 mg/m2 2-h d.1L-LV200 mg/m2 2-h d.15FU3200 mg/m2 48-h CI d.1q.2 wks x 12 个周期,分层 中心 PS 0/1-2 辅助化疗,FOLFIRI方案进展后，推荐含乐沙定的方案,第十七页，共二十九页。,A.Falcone,ASCO GI 2006,#227,*p0.001,有效率(ITT 分析(fnx),化疗后手术(shush)切除率(所有病人),*p0.033,疗效(lioxio)结果,主要目标：RR次要目标：P
11、FS,OS,post surgical resectionsn,safety QOL,第十八页，共二十九页。,Rescue Surgery for Unresectable Colorectal Liver Metastases Downstaged by ChemotherapyA Model to Predict Long-term Survival,Retrospective study1104 cases with unresectable liver metastases Chemotherapy regimens：5-FU/LV/OXA or IRI or both138(12.5
12、%)achieved secondary curative hepatic resection Survival rate:5-year 33%10-year 23%,Adam R et al,Ann surg.2004;240:644-657,第十九页，共二十九页。,Resection of liver metastases:non-selected patients treated with targeted/cytotoxic agents,First authorN Regimen RR Resection rate Folprecht21Cetuximab/irinotecan67%
13、19%/AIO(24%)*Diaz Rubio43Cetuximab/FOLFOX479%19%Rougier42Cetuximab/FOLFIRI45%21%Fisher27Gefitinib/FOLFOX4 78%22%Hurwitz411IFL35%（2%412IFL/bevacizumab 45%resection)Hoff21FOLFIRI/bevacizumab70%19%*One patient declined offered resection,Updated information based on Folprecht et al.Ann Oncol,2005,第二十页，共
14、二十九页。,Liver-limited disease PFS and RR in KRAS wild-type,aCochran-Mantel-Haenszel(CMH)test,Van Cutsem,Khne in press,第二十一页，共二十九页。,Randomized multicenter study of cetuximab plus FOLFOX or cetuximab plus FOLFIRI in neoadjuvant treatment of non-resectable colorectal liver metastases(CELIM study),G.Folpr
15、echt,1 T.Gruenberger,2 J.T.et al,Patients with non-resectable colorectal liver metastasesNo extrahepatic disease,第二十二页，共二十九页。,Efficacy:Confirmed Response,Responses confirmed by 2nd CT scan according to RECIST or by resection,Chi square test for comparison between FOLFOX6+Cet vs FOLFIRI+Cet would be
16、0.23,第二十三页，共二十九页。,Resections,Comparison of R0 resections between strata technically non-resectable and 5 liver mets:p=0.14,第二十四页，共二十九页。,手术(shush)前化疗时限,化疗(hu lio)时间,最佳(zu ji)选择时间？,第二十五页，共二十九页。,More than 6 cycles of neoadjuvant systemic chemotherapy increase morbidity significantly,Karoui et al.Ann surg.2006:243:1-7,The relation between duration of preoperative chemotherapy and perioperative morbidity,第二十六页，共二十九页。,手术前化疗(hu lio)的关注问题,化疗(hu lio)时间,手术最佳(zu ji)时间？,个体化！及时评估疗效，预防并发症不忘主题手术治疗！,第二十七页，共二十九页