1、肠内营养(yngyng)与早产儿喂养,雀巢营养(yngyng)公司医学学术顾问关 岩,第一页，共四十四页。,“In all maladies,those who are well nourished do best.It is bad to be very thin and wasted.”“A diet of barley gruel with honey and water to drink”-Hippocrates,第二页，共四十四页。,MalnutritionMal-病,恙,Nutrition-营养(yngyng),第三页，共四十四页。,临床(ln chun)营养与公卫营养的差异,为疾
2、病导致的营养代谢紊乱提供解决方案介入(jir)方式制剂与药物,手术,放射等构成完整的治疗方案病种,病人个体化的方案,第四页，共四十四页。,临床营养(yngyng)支持的重要性,纠正代谢失衡减少感染等并发症促进康复增强各种治疗(zhlio)手段的效果减少医疗费用，改善病人生活质量,第五页，共四十四页。,第六页，共四十四页。,第七页，共四十四页。,LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)存活率与治愈率：国外存活率：500-999g 56%1000g 90%1500-2500g 95%国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东)改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促
3、进生长发育的重要(zhngyo)因素,早产儿胃肠道喂养：围产医学关注(gunzh)的一个重要内容,第八页，共四十四页。,早产儿不仅仅是一个(y)”小点儿的婴儿”,功能发育远迟于形态发育肝,肾,肺消化道血循,内分泌,胃肠动力,消化/吸收特殊(tsh)的营养较高的热量和 蛋白质,乳糖酶活性较低个体的差异,第九页，共四十四页。,胃肠道发育(fy)1,胃肠道形成 原始消化管孕4w形成，20w达最终位置 胃基本结构孕6w完善 肠道结构孕4-6m形成功能成熟迟于解剖成熟胃肠肌层发育 孕5w食道和胃形成可辨认的环形(hun xn)肌，10w出现纵形肌,第十页，共四十四页。,胃肠道发育(fy)2,胃肠道分泌：
4、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种肽酶等分泌水平大致分为(fn wi)孕25w前、后2个阶段 胃肠激素发生和分泌 孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等 孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞 孕26w：胃肠激素水平迅速 生后：随日龄及哺乳量，胃肠激素水平升高,第十一页，共四十四页。,胃肠道发育(fy)3,胃肠激素对维持(wich)正常消化功能有重要意义,胃动素刺激上消化道机械运动和肌电活动(hu dng)LES张力胆囊收缩促进餐后上消化道活动,胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促进胃蠕动促进胃肠道粘膜生长刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成,第十二页，共四十四页。,胃肠道动力(dngl)特点
5、1,吸吮和吞咽 孕11w：吞咽 孕15w：吸吮 孕25w：吸吮吞咽动作未协调 孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽食管 孕28w：推动液体食团从咽到胃 LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg)孕32w：食管蠕动协调，但收缩(shu su)幅度、传播 速度及LES压力低,第十三页，共四十四页。,胃肠道动力(dngl)特点2,胃排空：孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠炎。小肠(xiochng)动力 孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60%31w：小肠呈低幅而无规律收缩,第十四页，共四十四页。,胃肠道动力(dngl)特点3,结肠动力(dngl)：结肠动力(d
6、ngl)及结肠、盆底、肛门肌协调不成熟 严重缺氧时可无宫内排胎粪呼吸窘迫或感染可有动力性肠梗阻 全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成分、喂养方法、NNS及疾病等影响,国外：早产儿8-96hr，成人(chng rn)4-12hr,第十五页，共四十四页。,蛋白质生后5-8d内胃蛋白酶(wi dn bi mi)无活性十二指肠各种蛋白酶活性低下,消化(xiohu)吸收功能特点,脂肪(zhfng)胰脂酶活性较低胆酸和胆盐水平较低,碳水化合物胰淀粉酶水平相对较低乳糖酶成熟于36w,第十六页，共四十四页。,肠粘膜“指状”绒毛(rngmo)毛细血管网的发育,第十七页，共四十四页。,早产儿喂养(wiyng)的
7、挑战,宫外发育(fy)迟缓坏死性小肠结肠炎(NEC),第十八页，共四十四页。,宫外发育(fy)迟缓Extrauterine Growth Retardation,生长发育计量指标小于相应宫内生长速率期望值的10%发生原因:推迟和限制肠内营养,导致营养不良不规范的应用肠外营养及肠外营养的并发症药物(yow)及其他治疗手段(呼吸机等)的干预,第十九页，共四十四页。,早产儿喂养(wiyng)的最大威胁坏死性小肠结肠炎(NEC),原因:*肠道功能(gngnng)不成熟*不恰当的肠道喂养*细菌移位,第二十页，共四十四页。,低出生体重儿的营养(yngyng)需求特点,美国儿科学会营养委员会建议：低体重婴儿
8、的理想饮食应能使婴儿的生长速度接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且不会对发育中的代谢及排泄系统造成(zo chn)负担。,高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能，又避免过分(gufn)依赖乳糖酶维生素和矿物质组合均衡,第二十一页，共四十四页。,早产儿临床(ln chun)营养分期,早期适应(Early adaptative)生后0-2周,体重下降,代谢不稳定,脱水目标(mbio):纠正代谢紊乱,达到氮平衡稳定生长(Stable growth)PCA 35-37W目的:达到全肠内营养,达到宫内生长水平,第二十二页，共四十四页。,早产儿的能量(nn
9、gling)需求,PCA 30-34W第一周:60-70Kcal/kg/d,第二周:60-70Kcal/kg/d.EMBW适应期:105-115 70Kcal/kg/d,稳定期:130-150Kcal/kg/dVLBW120-130Kcal/kg/,第二十三页，共四十四页。,蛋白质需求量,PCA=postconceptional age;PER=protein energy ratio,第二十四页，共四十四页。,小儿(xio r)必需氨基酸,种类(zhngli)成 人：8种，必需氨基酸 儿 童：10种，组氨酸、精氨酸 早产儿：13种，酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸需要量 成人的1020倍,第二十五页
10、，共四十四页。,谷氨酰胺,体内最丰富的氨基酸最重要的氨基酸氮源运载工具肠道主要的能量来源维持(wich)肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能,第二十六页，共四十四页。,应激时体内(t ni)谷氨酰胺的流向,肺,骨骼肌,血谷氨酰胺池,小肠(xiochng),肾,淋吧细胞(xbo)巨噬细胞 等,肝,第二十七页，共四十四页。,长期应用(yngyng)肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响,第二十八页，共四十四页。,脂 肪,供能：总热量的40%-55%，4.4-6.0g/100Kcal必需脂肪酸：-6亚油酸、-3亚麻酸、花生四烯酸 占能量 24%-6亚油酸:-3亚麻酸 不宜过高,会导致(dozh
11、)炎性反应亢进,第二十九页，共四十四页。,脂 肪,必需脂肪酸：亚油酸，-亚麻酸 亚油酸和 亚麻酸 在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂肪酸（puFA）对未成熟脑及视网膜发育所必需 如-亚麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA）早产儿能高效率吸收消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆盐刺激脂酶（BSSL）及中链甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入肠粘膜毛细血管,进入门静脉循环运送(yn sn)至肝。MCT在肝内可以很快代谢。肉碱 是 脂肪酸-氧化限速酶,是能加速长链脂肪酸（LCFA）通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成肉碱.肠
12、外营养应监测甘油三脂水平,对1000克的BW,败血症,脓毒血症等游离脂肪酸清除能力低的早产儿,要酌情减量,第三十页，共四十四页。,碳水化合物 供能：40-50%需要量：1012g/kg.d 静脉(jngmi)输入速度:4-8mg/kg/min,第三十一页，共四十四页。,注意(zh y)乳糖,早产儿乳糖酶活性低，孕12周开始分泌(fnm)，34周达30，3738周到70，婴儿期达高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解能力，易致乳糖不耐受,第三十二页，共四十四页。,胃肠道营养(yngyng)摄入需求,推荐(tujin)摄入量,能量(nngling)105-130kcl/kg.d,蛋白质3-4g/kg
13、.d,脂肪5-7g/kg.d,碳水化合物10-14g/kg.d,P:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal 最大值：3.6g/100kcal,占总能量40-50%,占总能量40-50%,第三十三页，共四十四页。,矿物质,7014050901.50.551.1,满足骨骼迅速发育(fy)的需要预防缺铁性贫血促进核酸和蛋白质合成代谢,钙(mg)磷(mg)铁(mg)锌(mg),60-80 4.3-7.2,0.15-0.4,第三十四页，共四十四页。,维生素,单 位,ESPSAN(每100Kcal),名 称,第三十五页，共四十四页。,传统的临床营养(yngyng)支持方法,全肠
14、外营养(TPN)优点迅速建立供应通道,达到营养需求量操作/管理容易缺点营养素不完全(wnqun),谷氨酰胺,必需脂肪酸并发症较多感染,胆汁淤积,高血糖,胃肠功能受损细菌移位费用高,全肠内营养优点(yudin)营养成分全面有利于器官功能发展缺点对于胃肠功能不健全的早产儿/低体重儿的营养需求不易达到不合适的喂养可导致NEC临床应用管理较TPN考虑多,第三十六页，共四十四页。,微量肠内营养(yngyng)喂养Minimal Enteral Feeding,方法:生后第一天即可开始喂养,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输入母乳/或早产儿配方,0.5-1.0毫升(公斤.小时).5-20毫升/天.维持5-
15、10天.其它所需能量和营养成分由肠外营养提供.临床意义(胃肠启动):促进胃肠道血循系统发展(fzhn)促进/刺激胃肠激素的分泌促进胃肠道动力的建立提高机体对喂养的耐受,第三十七页，共四十四页。,第三十八页，共四十四页。,IF THE GUT WORKS,USE IT!如果胃肠功能存在(cnzi)，就要利用它!,ASPEN 美国肠内肠外营养协会BAPEN 英国(yn u)肠内肠外营养协会SEPN法国肠内肠外营养协会ESPEN欧洲肠内肠外营养协会AGA 美国胃肠病学协会,第三十九页，共四十四页。,喂养(wiyng)物选择,母乳：免疫、营养、生理功能 更多营养成分：Pr、热量、Ca、Na、LCPUF
16、As等 更多的防御因子：胃肠道防御功能 多中心(zhngxn)研究：NEC发生率，母乳喂养组明显低配方乳组,第四十页，共四十四页。,喂养(wiyng)耐受性,胃残余量:正常0-2ml/kg观察腹胀:定时测量腹围,腹围每增加1.5cm,减喂养次数一次呕吐,腹胀,胃残余量增加,血便/大便隐血(ynxu).提示NEC.应停止喂养胃残余量正常,合并腹胀,是监测喂养不耐受的重要体征,第四十一页，共四十四页。,早产儿临床营养(yngyng)目前探讨问题,早产儿营养状态与长期生理/心理/行为(xngwi)发育早产儿与中老年慢性病(特别是代谢综合症)营养-药理作用:谷氨酰胺,精氨酸,肠道菌群与NEC,第四十二页，共四十四页。,谢谢(xi xie)!,第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,肠内营养与早产儿喂养(wiyng)。与药物,手术,放射等构成完整的治疗方案。功能成熟迟于解剖成熟。孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现纵形肌。孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等。生后：随日龄及哺乳量，胃肠激素水平升高。刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成。全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成分、喂