1、,1.三病概念(ginin),胸痹(xin b)：,以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞(zh si)甚至疼痛为主证。,心痛：,以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。,短气：,为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。,胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”,第一页，共五十五页。,2.合篇意义(yy),都属于(shy)胸膈间病，病位邻近。三者之间有一定的联系,第二页，共五十五页。,第1条,夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以(suy)然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以(suy)胸痹、心痛者，以其阴弦故也。,第三页，共五十五页。,【
2、词 解】,太过不及(bj)：,指脉象改变(gibin)，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,太过：洪、大、数、滑、弦；不及(bj)：细、小、迟、涩、沉。,阳微阴弦：,关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。,【提 要】,本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。,第四页，共五十五页。,讲 解,1临证时应注意(zh y)脉象的太过与不及,太过者，邪气有余 不及者，正气(zhngq)虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气(xiq)两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”,2据脉论理阐述病机,第五页，共
3、五十五页。,#脉象 寸脉微，尺脉弦#病机 阳微上焦阳虚，胸阳不振 阴弦下焦(xijio)阴寒太盛，水饮内停（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛,阳微阴弦,第六页，共五十五页。,讲 解,3病机关键：在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”4阳微、阴弦二者缺一不可。“今阳虚知在上焦，所以(suy)胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”,第七页，共五十五页。,1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。2.“阳微阴弦”突出反应(fnyng)了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。,【辨治要领(yolng)与思路】,第八页，共五十五页。,胸痹(xin b)证治,典型证-栝蒌薤白白酒汤重证栝蒌薤白半夏
4、(bn xi)汤实证枳实薤白桂枝汤虚证人参汤轻证茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤急证薏苡附子汤,第九页，共五十五页。,【原文(yunwn)】,平人无寒热(hnr)，短气不足以息者，实也。(2),第十页，共五十五页。,【释义(shy)】,“平人”谓平常貌似无病之人。正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。失常：机体阳气(yn q)不足，水液布化失司所致。上条强调正虚，本条强调邪实。本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。,第十一页，共五十五页。,1主证胸痹之病，喘息(chunx)咳唾，胸背痛，短气，寸
5、口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚(捣)薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。,二、证 治Syndrome and Treatment,第十二页，共五十五页。,1主症：,胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞(bs)胸中，前后之气不通胸背痛，短气辨证关键阳虚邪闭喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利,2脉象(mixing)：,寸口脉沉而迟胸阳不振阳微 关上(gunshng)小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦,3治法：,通阳宣痹，豁痰利气,第十三页，共五十五页。,讲 解,4方药(fngyo)：,栝楼(gulu)薤白白酒汤,栝楼(gulu)实开胸通窍，荡涤
6、痰浊,薤白辛温通阳，豁痰下气,以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。,迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。医宗金鉴,白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛,第十四页，共五十五页。,【辨治要领(yolng)与思路】,本条(bn tio)胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气”。尤其是“胸背痛，短气”是辨证的关键。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。,第十五页，共五十五页。,【临床(ln chun)应用】,主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经痛、胸部(xin b)软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。加减：临床应用该方可加入丹参、川
7、芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。,第十六页，共五十五页。,【医案(y n)举例】,病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工(fn n)；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学技术出版社，1959，77）,第十七页，共五十五页。,【现代(xindi)研究】,据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与
8、薤白的药理作用有差异，两药合用(hyng)主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药理作用.中国医药学报，1989；（5）：21）,第十八页，共五十五页。,第4条论述痰饮(tn yn)壅盛的胸痹证治,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏(bn xi)汤主之。栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服,第十九页，共五十五页。,讲 解,1如何(rh)判断为痰饮壅盛？,“胸痹”主证中，喘息(chunx)咳唾之证应较
9、上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从8两减为3两。,2主症:,胸痹不得(bu de)卧，心痛彻背 痰饮壅塞，脉络不通 胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。,3治法:豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮,4方药:栝楼薤白半夏汤,第二十页，共五十五页。,本条胸痹病的主症是喘息(chunx)不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。,【辨治要领(yolng)与思路】,第二十一页，共五十五页。,【临床(ln chun)应用】,栝蒌薤白半夏汤
10、为主方，适当(shdng)加味，常用于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。,第二十二页，共五十五页。,【医案(y n)举例】,陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则(tngz)痛。金匮曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意：瓜蒌实9克，薤白头6克，桃仁9克，红花6克，丹参15克，广郁金9克，制香附9克，制半夏9克，茯苓12克，橘红6克，全当归9克，生山楂12克。
11、本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院25天，未用西药。（严世芸，等.张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，1979，33）,第二十三页，共五十五页。,第 5 条虚实(xsh)异治,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴(hu p)四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣)上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服,第
12、二十四页，共五十五页。,讲 解,1胸痹(xin b)基本病理是“阳微阴弦”二者俱在.,临床(ln chun)辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。,2主证,“胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 气机(q j)闭塞逆乱之证。胁下逆抢心,病位扩展至胃脘两胁之间形成胸胃合病。,第二十五页，共五十五页。,讲 解,3偏于实证(shzhng)：,脉阴弦，兼有心胸(xnxing)满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等,-阴寒(yn hn)痰浊偏盛,治疗：通阳散结，降逆除满,方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）,枳实、厚朴行气散结，消痞除满 栝楼豁痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝通阳散结，
13、平降逆气,第二十六页，共五十五页。,讲 解,4偏于虚证：,脉阳微,兼有倦怠(jun di)少气，甚四肢厥冷，出冷汗等,-阳气虚馁，阴霾(ynmi)不散，蕴结心胸,治疗(zhlio)：补气助阳,方药：人参汤,人参、甘草补气以助阳气运行白术健脾以消痰浊干姜温阳散结以消痞满,病情之缓急亦可判断虚实。,第二十七页，共五十五页。,1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.二方的应用也可提示(tsh)胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。,【辨治要领(yolng)与思路】,第二十八页，共五十五页。,【现代(xindi)研究】,人参汤对缺血处死的大白兔
14、心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究(ynji)表明，缺血组织可产生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究(ynji).北京：学苑出版社，1997，369）,第二十九页，共五十五页。,4轻证,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(6)茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不
15、差(b ch)，更服。橘枳姜汤方：橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。肘后、千金云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。,第三十页，共五十五页。,讲 解,1如何(rh)判断为胸痹轻证？,胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息(chunx)咳唾”此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻,饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，小便(xiobin)不利，舌苔白滑。气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。,气滞饮停互为因果，很难截然分开,所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮 饮阻气滞 橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝汤,第三十一页，共五十五页。,茯苓杏仁甘草汤
16、宣肺利气化饮 茯苓渗湿利水，排除肺中湿气 杏仁宣肺降气化痰 甘草补中和中，使邪去不伤正，橘枳姜汤温胃理气散结 橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃 生姜(shn jin)温通散寒，蠲饮止呕 枳实除痰癖，开胸结，消涨满,方药(fngyo)分析,第三十二页，共五十五页。,病同证异则当同病异治。本条(bn tio)胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。,【辨治要领(yolng)与思路】,第三十三页，共五十五页。,【医案(y n)举例】,贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓(f ln)杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓(f ln)15克，杏仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强.金匮要略浅述.北京：人