1、胸腰段脊柱骨折(gzh)内固定范围的选择,杭州市第一人民医院(yyun)骨科 王雪鹏,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第一页，共八十七页。,胸腰段脊柱(jzh)骨折,胸腰段是脊柱损伤最常见部位大部分胸腰椎损伤发生(fshng)在T11-L1（L2）（52%）其次为L1-L5（32%）和T1-T10（16%）,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第二页，共八十七页。,解剖(jipu)要点,Denis三柱理论前柱椎体的前2/3纤维(xinwi)环的前半部分前纵韧带,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第三页，共八十七页。,解剖(jipu)要点,中柱椎体的后2/3纤维(xinwi)环的后半部分后
2、纵韧带,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第四页，共八十七页。,解剖(jipu)要点,后柱后关节囊、黄韧带脊椎(j zhu)的附件关节突与棘上、棘间韧带,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第五页，共八十七页。,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,损伤(snshng)机制,轴向压缩 屈曲(q q)/牵拉 过伸 旋转 剪切,Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,第六页，共八十七页。,胸腰椎(yozhu)骨
3、折分类（McAfee分型）,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲-牵拉型损伤 脊柱(jzh)骨折-脱位,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第七页，共八十七页。,胸腰椎骨折(gzh)分类,McAfee分型Denis分型AO/Magerl分型Ferguson&Allen分型Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score(TLICS)Load-sharing Classification,Aebi M.Classification of thoracolumbar fractures and
4、 dislocations.Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7.,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第八页，共八十七页。,Denis分型,轻度损伤：棘突(j t)和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折严重损伤：1、压缩型骨折2、爆裂型骨折3、屈曲/牵张型骨折4、骨折脱位,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第九页，共八十七页。,Denis分型1、压缩(y su)型骨折,A型：累及(lij)双终板B型：仅累及上终板C型：仅累及下终板D型：前皮质弯曲，终板未受损,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，
5、2007,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第十页，共八十七页。,Denis分型2、爆裂(boli)型骨折,A型：累及双终板B型：上终板骨折C型：下终板骨折D型：合并(hbng)旋转E型：合并侧方移位或屈曲,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第十一页，共八十七页。,Denis分型3、屈曲(q q)/牵张型骨折,A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带(rndi)和间盘平面C型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤D型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Ort
6、hopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第十二页，共八十七页。,Denis分型4、骨折(gzh)脱位,A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带(rndi)和间盘平面C型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第十三页，共八十七页。,AO分型,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第十四页，共八十七页。,AO分型,Norbert Boos,Max
7、Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第十五页，共八十七页。,AO分型,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第十六页，共八十七页。,AO分型,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第十七页，共八十七页。,Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.Eu
8、r Spine J.1994;3:184201.,AO分型,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第十八页，共八十七页。,临床表现与诊断(zhndun),严重外伤史 局部疼痛(tngtng)、站立及翻身困难 须详细询问病史 注意多发伤,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第十九页，共八十七页。,临床表现与诊断(zhndun),临床(ln chun)查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）影像学检查 X线摄片 CT MRI,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第二十页，共八十七页。,急救(jji)搬运,担架、木板、门板(mnbn)搬运方式,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第二十一页，共八十七页。,
9、治疗(zhlio)原则,严重多发伤应积极抢救(qingji)非手术治疗 卧硬板床休息 石膏或支具外固定 药物治疗,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第二十二页，共八十七页。,Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第二十三页，共八十七页。,治疗(zhlio)原则,手术治疗椎管探查及减压植骨融合(rngh)内固定,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第二十四页，共
10、八十七页。,脊髓(j su)损伤,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第二十五页，共八十七页。,脊髓(j su)损伤并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染(gnrn)气管切开指征 上颈椎损伤 出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第二十六页，共八十七页。,脊髓(j su)损伤并发症,泌尿生殖道的感染和结石 伤后2-3周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经(shnjng)-内脏神经反射弧,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第二十七页，共八十七页。,脊髓损伤(snshng)并发症褥疮,1度
11、皮肤发红，周围水肿 2度 皮肤出现水疱，色泽(sz)紫黑，有浅层皮肤坏死 3度 皮肤全层坏死 4度 坏死范围深达韧带与骨骼,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第二十八页，共八十七页。,脊髓(j su)损伤并发症,体温失调(shtio)将患者安置在空调房内 物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第二十九页，共八十七页。,甲强龙的使用(shyng)问题,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院(yyun)骨科,第三十页，共八十七页。,急性脊髓损伤(snshng)的最佳手
12、术时机,急诊手术的最佳时机尚不明确早期72h（“72h时间窗”）减压(jin y)手术不一定会明显地促进神经功能恢复更早12h减压手术也是安全可靠的 La Rosa等进行一项荟萃分析，纳入1687病例，分为早期减压组（24 h）、延迟减压组（24 h）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。,La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?
13、Appraisal of the literature using a meta-analytical approach.Spinal Cord 2004;42:50312.,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第三十一页，共八十七页。,手术(shush)指证,绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（30），以韧带损伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便(fngbin)截瘫患者护理。,
14、Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第三十二页，共八十七页。,经前路(qin l)固定 OR 经后路固定？节段性固定 OR 非节段性固定？长节段性固定 OR 短节段性固定？单节段固定是否可靠？融合 OR 非融合？,内固定(gdng)方法的选择？,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第三十三页，共八十七页。,跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩(tu
15、 u)，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第三十四页，共八十七页。,手术(shush)方法,后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定各种前路手术联合(linh)前后路手术,叶晓健，袁文主编脊柱(jzh)外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,第三十五页，共八十七页。,后路(hul)长节段固定：非融合优于融合,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第三十六页，共八十七页。,入选患者手术指证：矢面指数15，椎体前缘(qin yun)压缩50%,根
16、据(gnj)Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第三十七页，共八十七页。,内固定方法：受累(shu li)椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉 双棒无横梁 自体骨：髂骨、椎板、棘突,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第三十八页，共八十七页。,平均随访(su fn)时间：34.6 months(range 2460),杭州市第一(dy)人民医院骨科,第三十九页，共八十七页。,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第四十页，共八十七页。,结论：长节段内固定失败率：4.7%长节段内固定融合与否对于影像学和临床(ln chun)症状的改善没有差异长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血,杭州市第一(dy)人民医院骨科,第四十一页，共八十七页。,后路(hul)长节段融合优于短节段融合,杭州市第一人民(rnmn)医院骨科,第四十二页，共八十七页。,入选患者及手术指证：T12L2 无神经损伤 矢面指数15，椎体前缘压缩 50%皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见）随访(su fn)时间：29.6 mo