1、胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关(xinggun)治疗,北京肿瘤医院危重症医学科杨 勇,第一页，共四十页。,胸腺瘤概述(i sh),最常见的纵膈肿瘤（20%）发病高峰年龄(ninlng)40-50岁潜在侵袭性（恶性？）副瘤综合症,第二页，共四十页。,诊断(zhndun),临床表现 全身症状 重症肌无力(MG，15%)红细胞发育异常(PRCA,5%)丙种球蛋白减少症(HGL,5%)甲状腺炎、SLE 局部症状 5060无症状 胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、horner 综合症 声音嘶哑、肢体偏瘫(pintn)麻木 胸腔积液、心包积液,第三页，共四十页。,前上纵隔，多在45胸椎水平。呈一侧生
2、长，边界较清。瘤体较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织(zzh)、分叶、胸水或胸膜结节。,诊断(zhndun),影像学特点(tdin),第四页，共四十页。,影像学特点(tdin),第五页，共四十页。,胸腺瘤,影像学特点(tdin),第六页，共四十页。,侵袭(qnx)性胸腺瘤,影像学特点(tdin),第七页，共四十页。,WHO胸腺肿瘤国际(guj)肿瘤学分类（1999）,第八页，共四十页。,胸腺瘤的Masaoka分期(fn q)(1981),第九页，共四十页。,不同期别胸腺瘤生存(shngcn)情况,第十页，共
3、四十页。,治疗(zhlio)原则,第十一页，共四十页。,治疗(zhlio)原则,第十二页，共四十页。,胸腺瘤合并(hbng)重症肌无力,15%胸腺瘤同时合并MG；MG中50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；手术行之有效；少数病人术后MG加重，可出现(chxin)危象；,第十三页，共四十页。,重症肌无力（MG）,神经-肌肉接头处(Neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission disfunction)获得性(acquired)自身(zshn)免疫病(Autoimmune disease)定性,神经(shnjng)肌肉接头,第十四页，共四十页。,重症肌无力（
4、MG）,部分(b fen)或全身骨骼肌易于疲劳活动后加重，休息后减轻晨轻暮重,临床(ln chun)特征,第十五页，共四十页。,临床表现,首发(shu f)症状 眼外肌无力,上睑下垂斜视(xish)&复视眼球运动受限瞳孔括约肌不受累,第十六页，共四十页。,皱纹(zhuwn)减少,表情困难,闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难,进食经常(jngchng)中断,转颈、抬头(ti tu)困难,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音,临床表现,第十七页，共四十页。,临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困
5、难偶有心肌受累，可突然(trn)死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重(ynzhng)时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般(ybn)不受累,第十八页，共四十页。,第十九页，共四十页。,诊断(zhndun),疲劳试验（Jolly试验）:重复活动后，受累肌肉肌无力明显加重(+)AChR-Ab滴度测定:（0.5nmol/L）敏感性88%,特异性99%抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明(neostigmine)试验:12mg肌注,20min 肌力改善约持续2h,(+)腾喜龙(tensilon)试验:10mg+注射用水稀释至1ml,先 2mg i.v,如可耐受(nai shu);30s内再 8mg i.v，
6、30s内肌力改善,持续约5min为(+)4.神经重复电刺激检查:低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经,AP波幅递减10%以上为(+),第二十页，共四十页。,药物(yow)治疗,抗胆碱酯酶药对症(du zhng)治疗,第二十一页，共四十页。,药物(yow)治疗,1.抗胆碱酯酶药,第二十二页，共四十页。,药物(yow)治疗,皮质(pzh)类固醇病因治疗,适应症：抗胆碱酯酶药反应(fnyng)较差；胸腺切除术后；,副作用：用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治 疗；Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,第二十三页，共四十页。,
7、药物(yow)治疗,2.皮质(pzh)类固醇,中剂量泼尼松(开始6080 mg/d)p.o,症状(zhngzhung)好转（约1-3月），逐渐减至维持量(隔日515mg/d)，维持量约2-5年。,大剂量激素冲击序贯疗法:甲强龙（1000mg,3d）地塞米松（20-10mg,14d）强的松（60-80mg,qd),维持量时，隔日用药副作用明显减轻。,反复发生危象&中剂量泼尼松不缓解,第二十四页，共四十页。,药物(yow)治疗,3.免疫(miny)抑制剂病因治疗,适应征：1.胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显 2.皮质(pzh)类固醇依赖，疗效不持续患者 3.伴肺结核、溃疡病和糖尿病的MG患者,
8、副作用：骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用,第二十五页，共四十页。,药物(yow)治疗,4.血浆置换病因(bngyn)治疗,疗效持续(chx)数日&数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象,第二十六页，共四十页。,药物(yow)治疗,5.免疫(miny)球蛋白病因治疗,剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛(tutng),感冒样症状,12d可缓解,第二十七页，共四十页。,手术(shush)治疗,第二十八页，共四十页。,手术(shush)治
9、疗,60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视(f sh)约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,胸腺切除病因(bngyn)治疗,症状严重患者，一般不宜胸腺切除,可改善症状,疗效常在数月或数年后显现,第二十九页，共四十页。,术前评估(pn),术前检查：实验室检查（含血气）、影像学检查肺功能检查：MG 肺通气功能障碍。抗体测定:AChRAb测定 0.50nmolL为异常（80）术前用药 抗胆碱酯酶药物：溴吡斯的明 60120mg,3 4次/d,口服.手术(shush)开始前肌注新斯的明1.5mg和阿托品 0.5 lmg。适量激素:泼尼松 60mg,分3 4次/d,口服。
10、2周后减量至每 天 510mg。适度补钾：血钾水平4-4.5mmol/L；,第三十页，共四十页。,围手术(shush)期注意事项,麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）降低(jingd)肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。抗菌素：四环素（金霉素）、氨基糖甙类（链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等,感染妊娠月经期,精神创伤,过度(gud)疲劳,避免使用的药物,MG加重诱因,第三十一页，共四十页。,围手术(shush)期注意事项,术前确切评估，药物(yow)改善症状；手术时机（症状最轻）,
11、术中慎用麻醉相关药物膈神经(shnjng)保护,术后慎重拔管，呼吸道通畅预防感染及危象,第三十二页，共四十页。,危象(wi xin)处理,危象(wi xin)（crisis）,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象.是MG常见(chn jin)的致死原因,肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状。,第三十三页，共四十页。,鉴别危象类型是抢救成功(chnggng)的关键,危象(wi xin)处理,第三十四页，共四十页。,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍(zhng i)或吞咽困难患者易吸入
12、口腔分泌物导致危象,肌无力危象(wi xin),最常见（约1%MG患者出现(chxin)）腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,危象处理,第三十五页，共四十页。,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白(cngbi),多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛 或瞳孔缩小,胆碱能危象(wi xin),立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出(pi ch)后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重,危象处理,第三十六页，共四十页。,腾喜龙试验(shyn)无反应,反拗危象(wi xin),停用抗胆碱酯酶药,输液维持(wich)或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药不敏感所致,危象处理,
13、第三十七页，共四十页。,入ICU,呼吸机辅助，加强雾化,及时吸痰保持(boch)呼吸道通畅,药物无效(wxio)，频发危象,立即气管插管或切开人工呼吸器辅助(fzh)呼吸,防止并发症(肺不张,肺感染）等是抢救成功关键,危象处理,第三十八页，共四十页。,Thanks for your attention!,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗。5060无症状。上腔静脉综合症、horner 综合症。瘤体较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。活动(hu dng)后加重，休息后减轻。疲劳试验（Jolly试验）:重复活动(hu dng)后，受累肌肉肌无力明显加重(+)。晨起：溴吡斯的明 60-120mg,3-4次/d（个体化）。硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)。3.伴肺结核、溃疡病和糖尿病的MG患者。危象处理,第四十页，共四十页。,