1、脂肪性肝病 Fatty Liver Disease,温州医科大学附属第二(d r)医院消化内科 林李淼,第一页，共四十四页。,概述(i sh),脂肪性肝病（fatty liver disease）是以肝细胞脂肪(zhfng)过度贮积和脂肪(zhfng)变性为特征的临床病理综合征。非酒精性脂肪性肝病 酒精性脂肪性肝病4049岁的发病率最高，我国成人患病率1525%,第二页，共四十四页。,非酒精性脂肪性肝病,第三页，共四十四页。,非酒精性脂肪性肝病,Non-alcoholic liver disease,NAFLD是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床
2、(ln chun)病理综合征单纯性脂肪性肝病 脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH）脂肪性肝纤维化和肝硬化,第四页，共四十四页。,病因(bngyn)和发病机制,“两次打击”学说第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，导致肝细胞内脂质过量(guling)沉积第二次打击是肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，单只线粒体功能障碍、炎症介质产生、肝星状细胞激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化,第五页，共四十四页。,病理(bngl),大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征单纯性脂肪性肝病：肝小叶(xioy)内30%的肝细胞发生脂肪变，以大
3、泡性脂肪变为主脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点状坏死，门管区炎症脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化,第六页，共四十四页。,临床表现,起病隐匿，发病缓慢，常无症状可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛(yntng)或上腹胀痛等严重可出现黄疸、食欲不振、恶心呕吐等部分可有肝肿大,第七页，共四十四页。,实验室及其他检查(jinch),转氨酶和ALT、-GT正常或轻度升高血脂、尿酸、转铁蛋白、血糖升高超声：准确性7080%CT：肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值1肝穿刺(chunc)活检是确诊的主要方法,第八页，共四十四页。,诊断(zhndun)与
4、鉴别诊断(zhndun),有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病的临床表现外，可有乏力(f l)、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征血清转氨酶升高或-GT、转铁蛋白升高符合脂肪性肝病的影像学诊断标准肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准具备第1-5项和第6或第7项中一项可诊断NAFLD,第九页，共四十四页。,治疗(zhlio),病因(bngyn)治疗药物治疗 单纯性脂肪肝无需治疗 脂肪性肝炎：多烯磷脂酰胆碱、维生素E、还原型谷胱甘肽、胰岛素
5、增敏剂、降脂药患者教育 控制饮食、增加运动 注意纠正营养失衡、禁酒，不宜乱服药,第十页，共四十四页。,预后(yhu),单纯性脂肪性肝病可完全恢复脂肪性肝炎多数能逆转少数(shosh)发展为肝硬化,第十一页，共四十四页。,酒精性肝病,第十二页，共四十四页。,流行病学(li xn bn xu),欧美国家的嗜酒人群(rnqn)中，ALD 的患病率84%在美国，每年有15 00020 000人死于ALD我国的ALD发病率逐年上升，成人群体中酒精性肝病患病率为4.3一6.5，浙江省约4.34%,第十三页，共四十四页。,病因及发病(f bng)机制,酒精的肝内的代谢途径乙醇对肝损害的机制增加酒精性肝病发生
6、的危险(wixin)因素,第十四页，共四十四页。,乙醇(y chn)在肝内的代谢途径,第十五页，共四十四页。,乙醇对肝损害(snhi)机制,机制(jzh),乙醛(y qun)、乙醛(y qun)-蛋白加合物,小叶中央区缺氧,MEOS、活性氧,NAD、NADH,肝脏微循环障碍、低氧血症,第十六页，共四十四页。,酒精性肝病的危险(wixin)因素,饮酒量和时间(shjin)日均酒精消耗量80 g 且10年。,不同(b tn)的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD 患病率较高。,第十七页，共四十四页。,酒精性肝病的
7、危险(wixin)因素,遗传和基因(jyn)基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2 日本人和中国人ALDH的同工酶活性较低,第十八页，共四十四页。,酒精性肝病的危险(wixin)因素,性别(xngbi)女性ALD患病率低女性对乙醇的敏感性远高于男性,第十九页，共四十四页。,酒精性肝病的危险(wixin)因素,营养状况维生素A缺乏或维生素E水平的下降(xijing)富含多不饱和脂肪酸的饮食肥胖,第二十页，共四十四页。,酒精性肝病的危险(wixin)因素,感染HBV、HCV与酒精产生(chnshng)协
8、同的肝毒性效应病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性,第二十一页，共四十四页。,病理(bngl),第二十二页，共四十四页。,病理(bngl),大部性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性依据是否(sh fu)伴有炎症反应和纤维化分为：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化,第二十三页，共四十四页。,酒精性脂肪肝 首先表现为肝细胞脂肪变性，主要分布在小叶中央区，可分轻、中、重度酒精性肝炎、肝纤维化 肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明(tumng)小体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征酒精性肝硬化 肝小叶结构完全毁损，假小叶形成和广泛纤维化，大体形态
9、为小结节性肝硬化,第二十四页，共四十四页。,临床表现,酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微(qngwi)乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适肝脏多有中至明显肿大患者有长期饮酒史,第二十五页，共四十四页。,临床表现,酒精性肝炎近期（数周至数月）大量饮酒后食欲减退(jintu)、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛发热（一般为低热），常有黄疸，肝大并有触痛急性肝功能衰竭,第二十六页，共四十四页。,临床表现,酒精性肝硬化长期大量(dling)饮酒肝硬化临床表现慢性酒精中毒症状,第二十七页，共四十四页。,实验室检查(jinch),血象及生化ALT、AST、AST/ALT、GGTALT、AST500AST/ALT2影像学：超
10、声或CT可提示脂肪肝，酒精性肝病的早期(zoq)诊断病理学检查：肝活检、分期、分级,第二十八页，共四十四页。,实验室检查(jinch)-B超,肝内彩色血流信号减少(jinsho)或不易显示，但肝内血管走向正常,肝区近场回声弥漫性增强(zngqing)，远场回声逐渐衰减,第二十九页，共四十四页。,实验室检查(jinch)-CT,弥漫性肝脏密度降低(jingd)，肝脏与脾脏的CT值之比1,第三十页，共四十四页。,诊断(zhndun),长期饮酒(yn ji)史一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d期但应注意性别、遗传易感性等因素的影
11、响酒精量换算公式为:g=饮酒量(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重),第三十一页，共四十四页。,诊断(zhndun),临床症状非特异性，可无症状有右上腹胀痛，食欲不振、乏力(f l)、体重减轻、黄疽等神经精神、蜘蛛痣、肝掌,第三十二页，共四十四页。,诊断(zhndun),实验室检查(jinch)ALT、AST、AST/ALT、GGT、平均红细胞容积（MCV）升高AST/ALT2，GGT、MCV升高禁酒后上述指标明显下降，4周内可恢复正常（GGT较慢）,第三十三页，共四十四页。,诊断(zhndun),肝脏B超或CT检查有典型表现排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等符合第1、2、3项和第5项
12、可诊断(zhndun)或第1、2、4项和第5项可诊断；仅符合第1、2项和第5项可疑诊。,第三十四页，共四十四页。,诊断(zhndun)思路,是否(sh fu)酒精性肝病,是否与饮酒(yn ji)有关,是否合并其他肝病,临床病理属于哪一阶段,第三十五页，共四十四页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio)原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度改善已存在的继发性营养不良对症治疗酒精性肝硬化及其并发症,第三十六页，共四十四页。,治疗(zhlio),戒酒(ji ji)治疗酒精性肝病的根本酒精性脂肪肝：4-6周，脂肪肝停在进展酒精性肝炎：减轻症状应注意防治戒断综合症,第三十七页，共四十四页。,他俩
13、(t lin)都喝高了！,酒精(jijng)戒断综合症,第三十八页，共四十四页。,治疗(zhlio),营养支持提供高蛋白、低脂饮食(ynsh)补充维生素B、C、K及叶酸,第三十九页，共四十四页。,治疗(zhlio),药物治疗糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率美他多辛可加速洒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为(xngwi)异常多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势,第四十页，共四十四页。,治疗(zhlio),药物治疗伴有肝纤维化，重视(zhngsh)抗肝纤维化治疗处理酒精性肝硬化的并发症肝移植,第四十一页，共四十四页。,谢谢(xi xie)！,我也喝高了！,第四十二页，共四十四页。,谢谢(xi xie),第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,脂肪性肝病 Fatty Liver Disease。4049岁的发病率最高，我国成人患病率1525%。单纯性脂肪性肝病：肝小叶内30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变为主。CT：肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值1。无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性70g。血清转氨酶升高或-GT、转铁蛋白升高。具备第1-5项和第6或第7项中一项可诊断NAFLD。乙醛(y qun)、乙醛(y qun)-蛋白加合物。谢谢,第四十四页，共四十四页。,