1、?中国甲状腺疾病诊治指南?中华医学会内分泌学分会,1,第一页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎,2,第二页，共七十五页。,内容,概 述临床表现诊断与鉴别诊断治 疗,第三页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎subacute thyroiditis,亚急性肉芽肿性甲状腺炎假巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎 等,第四页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎,自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征 全身炎症反响 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症 5%-15%,第五页，共七十五页。,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率4.9/
2、10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%,第六页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎发病情况与性别,J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003,*,*,*,*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代与其它各年代,*,#,第七页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,第八页，共七十五页。,病因,病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等,第九页，共七十五页。,58例亚急性甲状腺炎病
3、毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染,第十页，共七十五页。,例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,第十一页，共七十五页。,病因,遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,第十二页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎与HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3653-6.,第十三页，共七十五页。,病因,自身免疫 各
4、种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,第十四页，共七十五页。,临床表现,病毒感染后1-3周发病季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒顶峰一致地区发病聚集倾向,第十五页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎发病与季节,第十六页，共七十五页。,临床表现,上呼吸道感染前驱病症 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,第十七页，共七十五页。,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显少数声音嘶哑 吞咽困难,第十八页，共七十五页。,West J Med 1991,15
5、5(1):61-63,70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间,第十九页，共七十五页。,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,第二十页，共七十五页。,与甲状腺功能变化相关的临床表现,第二十一页，共七十五页。,实验室检查,红细胞沉降率ESR 早期增快 常50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变,第二十二页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎典型病程,第二十三页，共七十五页。,Subacute ThyroiditisDeQuervains,Granulomatous,Most common cause o
6、f painful thyroiditisOften follows a URIFNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.CoursePain and thyrotoxicosis(3-6 weeks)Asymptomatic euthyroidismHypothyroid period(weeks to months)Recovery(complete in 95%after 4-6 months),第二十四页，共七十五页。,Course of disease,Figure：Clinical Course
7、 of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Sporadic Thyroiditis.,第二十五页，共七十五页。,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查FNAC 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,第二十六页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,第二十七页，共七十五页。,Subacute thyroiditis pathology,Multinucleated giant cell,第二十八页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎细胞病理图像
8、,第二十九页，共七十五页。,实验室检查,甲状腺核素扫描99mTc或123I 无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAb TPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,第三十页，共七十五页。,94例亚急性甲状腺炎实验室检查,J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003,第三十一页，共七十五页。,标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114,第三十二页，共七十五页。,诊断,根据急性起病 发热等全身病症甲状腺疼痛 肿大且质硬ESR显著增快血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向别离TSH低，
9、Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb低,第三十三页，共七十五页。,甲状腺疼痛鉴别诊断,Disorder FrequencySubacute granulomatous thyroiditis Most commonHemorrhage into a goiter,tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative thyroiditis1%Anaplastic(inflammatory)thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%
10、TB,atypical TB,amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%,第三十四页，共七十五页。,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身病症*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊,第三十五页，共七十五页。,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛*全身显著炎症反响*临近或远处感染灶*白细胞明显增高 核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性,第三十六页，共七十五页。,鉴别诊断,桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛 触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身病症*ESR不升高*TgAb TPOAb
11、高滴度,第三十七页，共七十五页。,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿 局部病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身病症*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查,第三十八页，共七十五页。,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身病症 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别,第三十九页，共七十五页。,伴有低碘摄取率的甲状腺毒症,亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(
12、Massive)转移甲状腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,第四十页，共七十五页。,Diagnostic evaluation,Laboratory tests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3 ratio 20)Free T4*Thyroid antibodies(anti-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxine binding globulin),第四十一页，共七十五页。,NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe cases
13、Beta blockers for symptoms of hyperthyroidism,Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunctionSymptoms can recur requiring repeat treatmentGraves disease may occasionally develop as a late sequellae,治疗,第四十二页，共七十五页。,治疗,早期治疗以减轻炎症反响及缓解疼痛
14、为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等,第四十三页，共七十五页。,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症病症 不能预防持久甲减的发生,第四十四页，共七十五页。,糖皮质激素治疗与晚期甲减发生,J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,第四十五页，共七十五页。,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过
15、早停药 使病情反复,第四十六页，共七十五页。,治疗,糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反响继续 应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,第四十七页，共七十五页。,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,第四十八页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎治疗情况,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003,(对乙
16、酰氨基酚),第四十九页，共七十五页。,不同治疗方法比较,#与水杨酸盐治疗组比较P 0.05*与糖皮质激素治疗组比较P 0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70,第五十页，共七十五页。,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003,亚急性甲状腺炎治疗结局,(6-21yr),第五十一页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月可反复加重 持续数月至2年不等2%-4%复发 可数次,第五十二页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎复发率,J Clin Endo Metab 1996(81)466-469,日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年,第五十三页，共七十五页。,亚急性甲状腺炎与复发,J Clin Endo Metab 1996(81)466-469,第五十四页，共七十五页。,小结,Subacute granulomatous thyroiditis is