1、,儿童功能性腹痛诊疗新观点,第一页，共四十页。,内容,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,第二页，共四十页。,内容,儿 童FAP定义,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,第三页，共四十页。,儿童FAP定义,美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会NASPGHAN对慢性腹痛定义：腹痛发作的严重程度影响正常活动，并且反复发作持续的时间至少3个月。目前较倾向于使用“功能性腹痛Functional abdominal pain，FAP这一术语，将其定义为排除解剖学异常，炎症或组织损伤等器质性因素的功能性疾病。,第四页，共四十页。,内容,儿 童FAP定义,流行病学及病生理机制
2、,诊断及鉴别诊断,治 疗,第五页，共四十页。,流行病学,*Levy RL et al.Pain Res Manag.2022,17(6):413-7.,儿童FAP发病率在0.319之间*,第六页，共四十页。,动力改变,FAP发生与多种因素有关,内脏神经敏感性增加,黏膜免疫和炎性反响功能改变,中枢神经系统(CNS)和肠神神经系统(ENS)调节功能的改变,病生理机制,第七页，共四十页。,内容,儿 童FAP定义,治 疗,第八页，共四十页。,诊 断,与罗马II标准相比,罗马III标准的改动局部如下：依据腹痛相关性FGID严重程度及表现形式,将原有FAP 分为FAP和功能性腹痛综合征FAPs2局部 病程
3、从3个月变更为2个月,第九页，共四十页。,取消“腹痛必须呈连续或近乎连续，因为临床经验说明儿童FAP 更多表现为发作性或间歇性疼痛 删除罗马II标准中“疼痛不是假装的，因为疼痛是由个体表达的主观感应 删除了“日常功能局部丧失,因为这混淆了病症和功能,诊 断,第十页，共四十页。,2006年罗马III对FAP的定义为：间断或持续发作的腹痛；不满足其他功能性胃肠病的诊断标准；没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的病症。诊断前至少2个月病症符合以上标准，每周至少发作一次。,诊 断,第十一页，共四十页。,Text in here,鉴别诊断,第十二页，共四十页。,Text in here,
4、鉴别诊断,第十三页，共四十页。,内容,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,第十四页，共四十页。,治 疗,生物-心理-社会治疗方法饮食治疗认知行为Cognitivebehavioral therapy，CBT疗法或其他心理社会干预 微生态制剂 抗抑郁药物 解痉剂药物治疗 赛庚啶 抑酸剂 促动力药 归辛颗粒,第十五页，共四十页。,治 疗,FAP治疗目标针对腹痛,观察社会心理因素很重要让父母充分理解FAP概念，肠道过敏及脑肠轴可能的机制对孩子和家长抚慰并鼓励，告之社会心理因素，包括诱发因素的作用。,-生物-心理-社会治疗方法,第十六页，共四十页。,限制食物：如限制山梨糖醇或果糖的过多摄入尽
5、量防止乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气等相关因素清淡饮食膳食纤维：主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛病症相关研究显示FAP患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量相关研究已提示纤维素可改善患儿病症，但最新研究显示纤维素及抚慰剂在改善患儿病症上并无差异，因此，纤维膳食疗效尚存在矛盾。进一步的研究仍需继续实施,治 疗-饮食治疗,第十七页，共四十页。,治 疗-饮食治疗,膳食纤维：新近研究领域提出局部水解瓜尔胶partially hydrolyzed guar gum，PHGG)，即功能性膳食纤维，主要成分为半乳甘露聚糖，可补偿对膳食纤维摄入量的日益增长之缺乏，其可有效改善便秘，强化肠道功能。
6、相关研究已经显示PHGG可明显改善患儿腹痛病症*Romano C,et al.World J Gastroentero,2022,19(2):235-40.,第十八页，共四十页。,治 疗-饮食治疗,第十九页，共四十页。,治 疗-认知行为疗法,CBT疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系用于治疗功能性胃肠疾病Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs最常见的心理治疗方法。CBT治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力，识别触发因素和减少不适应。具体技术：记录他们感情、思想和行为的日记；采用放松和分散的策略；使用正强化或负强化进行行为矫正；正视
7、无意义的假设和信念等。,第二十页，共四十页。,治 疗-认知行为疗法,相关研究采用图像引导和渐进式放松方法治疗FAP患儿，结果显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降，社会活动增加，可见能够有效的缓解腹痛病症，并且改善社会功能长期简短CBT疗法对缓解患儿疼痛病症是一种可行的替代方案,第二十一页，共四十页。,治 疗-药物疗法,微生态制剂 胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作用。一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证据来证实微生态制剂的效果，无法提供证据显示添加乳酸菌对治疗儿童RAP的效果 总体而言，还需进一步研究评估微生态制剂的作用,Logan S,et al.Syst Rev,2022,
8、21:(1).,第二十二页，共四十页。,治 疗-药物疗法,抗抑郁药物 抗抑郁药物治疗FGIDs的价值日益受到重视 包括：1.三环类抗抑郁药（Tricyclic antidepressants,TCAs）2.选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,第二十三页，共四十页。,抗抑郁药物-TCAs 作用机理是阻滞单胺递质主要为肾上腺素和5-HT再摄取，保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用；也可阻断多种递质受体，如阻滞胃肠道胆碱能受体等 常用药物有丙咪嗪imipramine、阿米替林(Amitriptyline)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等。其中以阿米替林最强，可引起抗胆
9、碱样不良反响，如口干、便秘、排尿困难等,治 疗-药物疗法,第二十四页，共四十页。,抗抑郁药物-TCAs现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究，并且发现大多数阿米替林组和抚慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。关于抑郁障碍的实验研究说明，抗抑郁药可能会导致巨大的，甚至危及生命的不良影响。临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果，直到得到更多更好的证据。,治 疗-药物疗法,第二十五页，共四十页。,抗抑郁药物-SSRIs作用机制是选择性抑制5-HT突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的5-HT浓度，促进突触间的传递功能，从而到达缓解抑郁病症的治疗效果常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、
10、氟伏沙明、西酞普兰,治 疗-药物疗法,第二十六页，共四十页。,治 疗-药物疗法,第二十七页，共四十页。,解痉剂 如薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃肠道平滑肌痉挛而减轻FAP及IBS儿童的腹痛。,治 疗-药物疗法,第二十八页，共四十页。,解痉剂-薄荷油薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分为环萜，被 认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性；相关meta分析薄荷油可显著改善便秘型IBS患儿症状，是治疗IBS患者短期内有效安全的治疗措施。但用于FAP的研究至今未见报道。,治 疗-药物疗法,第二十九页，共四十页。,解痉剂-莨菪碱通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果；莨菪碱偶尔用于儿童缓解短
11、期内胃肠道疼痛症状。但长期使用可产生抗胆碱能副作用，目前尚没有相关药物用于儿童FAP的研究。但在一项meta分析研究中显示莨菪碱可应用于成人IBS，且疗效优于安慰剂组。,治 疗-药物疗法,第三十页，共四十页。,赛庚啶 赛庚啶具有多种机制，包括抗胆碱，抗组胺，抗5-HT作用以及钙通道阻滞作用。通过刺激食欲和预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性呕吐综合征。,治 疗-药物疗法,第三十一页，共四十页。,抑酸剂 H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂（PPI）是治疗儿童腹痛最常见的抑酸制剂。相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定，结果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。尚没有PPI治疗儿童FAP相
12、关性文章报道。,治 疗-药物疗法,第三十二页，共四十页。,促动力药 刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童FGIDs，尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。,治 疗-药物疗法,第三十三页，共四十页。,促动力药 多巴胺（D2）受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮等促进胃的蠕动，但由于其产生锥体外系反应，嗜睡，躁动，易怒和疲劳等副作用，使得他们在儿科FAP的使用中受到限制。,治 疗-药物疗法,第三十四页，共四十页。,促动力药 红霉素是一种大环内酯类抗生素，通过直接激动消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作用。使用低剂量（1-2mg/Kg）可改善疼痛及消化不良症状，但
13、目前尚没有数据支持用于FAP的治疗。,治 疗-药物疗法,第三十五页，共四十页。,归辛颗粒 归辛颗粒（GXG）在临床20 多年的应用中发现，其对防治偏头痛发作有明显疗效。临床上将归辛颗粒联合赛庚啶用于儿童FAP，在长期的随访观察中，大部分患儿服用后其腹痛症状明显得到改善，且未见副作用的发生。,治 疗-药物疗法,第三十六页，共四十页。,总结,尽管广泛的药物可供选择，但是缺乏有质量、严格控制的实验，最近循证医学指出“治疗儿童FGIDs药物的疗效还有待于说明美国医师委员会和NASPGHAN通过技术审查发现药物或中草药制剂在儿童慢性腹痛应用的证据有限。因此，需要进一步的实验证实干预措施的有效性,第三十七
14、页，共四十页。,总结,除此之外，还应评估新的治疗方法。就目前而言，儿童及青少年FAP的有效管理需要多方面支持，并为每个患者的病症定制解决方案至关重要的是，医生应该和患者和家属建立一种联盟，目的是让他们充分理解脑肠轴概念，建立合理的改善病症的预期方案,第三十八页，共四十页。,THE END Thanks,第三十九页，共四十页。,内容总结,儿童功能性腹痛。与罗马II标准相比,罗马III标准的改动局部如下：。诊断前至少2个月病症符合以上标准，每周至少发作一次。大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发。使用正强化或负强化进行行为矫正。作用机理是阻滞单胺递质主要为肾上腺素和5-HT再摄取，保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用。也可阻断多种递质受体，如阻滞胃肠道胆碱能受体等。Thanks,第四十页，共四十页。,