1、?妇产科诊疗?配套课件,第一页，共四十三页。,任务十 分娩期并发症 羊水栓塞,第二页，共四十三页。,教学目标,能力目标：能够在妇产科工作岗位及时处理好羊水栓塞。知识目标：明确羊水栓塞的临床表现、诊断要点及处理；知道羊水栓塞的定义、病因、病理。素质目标：具有良好的医德医风，尊重关心产妇，保守医密，检查动作轻柔、流畅。,第三页，共四十三页。,一、概 述,羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点。,第四页，共四十三页。,一)、发生率与病死率,1.各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：
2、8000 1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万2.AFE发生在产程中约占70，发生于产后者约占303.病死率高达80以上。,第五页，共四十三页。,二、发生羊水栓塞的条件,1、胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出；2、羊膜腔内压力过高或有宫腔操作；3、母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放。,第六页，共四十三页。,三、发病诱因,1、胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜等2、宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直 性宫缩，急产3、损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫 切口，钳刮术等,第七页，共四十三页。,4、某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊 水过多，滞产，难产，胎盘早剥，
3、前置胎 盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫5、强力按压腹部及子宫,第八页，共四十三页。,四、羊水进入母血循环途径,1、宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关2、子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道3、胎盘边缘处血管4、羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度,第九页，共四十三页。,二、病理生理,羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量 周围循环衰竭,阻塞肺血管,肺水肿低血氧各器官缺氧,一、肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭,第十页，共四十三页。,1、正常妊娠期血液凝固变化 纤维
4、蛋白原 凝血因子 血液凝固自然抑制物抗凝血酶(AT)妊娠后期血小板 纤溶活动上述改变使血液处于高凝状态,二、急性弥漫性血管内凝血,第十一页，共四十三页。,2、羊水栓塞时,羊水及其内容物通过外表接触作用激活血小板及接触因子，在因子及共同作用下激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统纤维蛋白降解产物FDP使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝,第十二页，共四十三页。,三、多脏器损伤,1、急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容 物致过敏性休克引起多脏器损伤。2、急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死3、急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死,第十三页，共四十三页。,三、临床表现,临床病症的轻重与羊水中含有微粒物质多
5、少及羊水进入母体的量和速度有关。前驱病症：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒 战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱病症。轻者救治后病症消失，重者出现以下三个阶段病症。,第十四页，共四十三页。,一、阶段1,急性呼吸循环衰竭 明显紫绀、呼吸困难、咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音、血压下降、昏迷，抽搐、严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡。,第十五页，共四十三页。,二、阶段2,凝血功能障碍：高凝低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血，血尿，呕血，阴道大量出血，不凝，典型的DIC病症。少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴 道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克与出血量不符这就是临床上所 谓
6、的“延迟性羊水栓塞应警惕。,第十六页，共四十三页。,三、阶段3,1、多脏器损伤：急性肾功能衰竭少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 2、明显黄疸：腹水,第十七页，共四十三页。,四、诊 断,正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键。熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因。,第十八页，共四十三页。,一、辅助检查,1、血涂片找羊水中成形物 1抽取下腔静脉血3-5ml 2离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色 寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 3油红O染色 寻找脂肪 4 Ayoub-Shklar染色寻找角蛋白及 脂肪细胞,第十九页，共
7、四十三页。,2、凝血功能检查,1消耗性低凝血证据 进行性血小板计数3“白陶士局部凝血活酶时间KPTT 10 纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替,第二十页，共四十三页。,2继发性纤溶亢进证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其他继发性纤溶的检查3微血管溶血的证据 2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%,第二十一页，共四十三页。,3、实验室有以下三项以上阳性可诊断DIC 1BPC3/KPTT10 3纤维蛋白原1.5g/L/进行性下降/4.0g/L 43p+/FDP40mg/L/D-二聚物(正常值 4倍以上)5破碎RBC10%,第二十二页，共四十三页。,4、其他,1X线胸部摄片
8、：病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张、右心扩大2心电图：右心房扩大，心肌损害3血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定4血气分析,第二十三页，共四十三页。,5、特殊检查,1测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖抗原2检测肺肥大细胞类胰蛋白酶3检测血清粪卟啉锌4肺动脉造影术,第二十四页，共四十三页。,二、死亡后诊断,1抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质2尸体解剖：右心显著扩大，肺水肿，肺泡出血和 含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带 内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁,第二十五页，共四十三
9、页。,三、鉴别诊断,1空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作。临床表现剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感。2子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象。,第二十六页，共四十三页。,3血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞。4子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿，休克出现晚。,第二十七页，共四十三页。,四、诊断注意点,1时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现。2重视诱因和前驱病症：拟诊羊水栓塞加强临床观 察，先予处理。3边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救措施。,第二十八页，共四十三页。,4高度重视以凝血障碍为
10、主要表现的羊水栓塞：羊 水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血 早期的血量与休克不成比例，宫缩剂应用无效。,第二十九页，共四十三页。,五、预 防,1、合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察2、防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤3、人工破膜注意点,第三十页，共四十三页。,4、防止在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫5、严格掌握剖宫产指征6、宫缩过强时适当应用镇静剂7、中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽 再钳刮,第三十一页，共四十三页。,六、抢 救,1、抢救需迅速而果断2、以纠治呼吸循环衰竭为主3、恰当进行产科处理,一、抢救原那么,第三十二页，共四十三页。,二、抢救步骤,取半卧位或抬高
11、头肩部卧位，加压用氧-抗过敏-解除肺血管痉挛-抗休克-纠正DIC-预防心衰、肾衰-预防感染,第三十三页，共四十三页。,步 骤一,1.保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧。2.抗过敏1地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg2氢化考的松 1000-2000mg/d静脉滴注,第三十四页，共四十三页。,3、解除肺动脉高压1氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射2 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射3阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射4酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉 滴注，速度1
12、0滴/min开始，随时测血压调节,第三十五页，共四十三页。,步 骤二,抗休克1、补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定，正常8-10cmH2O2、调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖 250ml静脉滴注3、纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉滴注以后 根据血气予纠正,第三十六页，共四十三页。,步 骤三,1、防治DIC发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg每1mg肝素相当于125国际单位1首次用25mg加于生理盐水100ml，1h内滴完2以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注3试管法凝血时间监护维持在15左右4肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解
13、毒5准备进行剖宫产，肝素不适宜应用,第三十七页，共四十三页。,2、纤溶亢进1抗纤溶6-氨基乙酸EACA5%参加5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba 200-300mg/d 静脉滴注2补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子,第三十八页，共四十三页。,步 骤四,1、保护心肌和预防心衰：1)西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射2)能量合剂应用2、预防肾功能衰竭：1)少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿2)可用速尿40mg静脉注射，视病情重复3、预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素,第三十九页，共四十三页。,产科处理方案,第四十页，共四十三页。,再见！,第四十一页，共四十三页。,第四十二页，共四十三页。,内容总结,妇产科诊疗。2.AFE发生在产程中约占70，发生于产后者约占30。2、子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉。4、羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度。血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压。鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)。3边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救措施。1地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg。发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg每1mg肝素相当于125国际单位。再见,第四十三页，共四十三页。,