1、评 审 的 历 史,医院评审起源于美国,随之在欧洲、亚洲实施,迄今已有90余年的历史,国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。,第一页，共四十八页。,评 审 的 历 史,美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International，JCI)医疗机构才能获得各种医疗保险赔付评审所表达的核心价值就是减低风险和保障医疗平安.,第二页，共四十八页。,评 审 的 历 史,1989-1998年 卫生部?关于实施医院分级管理的通知?综合医院分级管理标准试行草案?等级评审和分级管理工作正式启动.共17708所.三级558，二级3100，一级14050，我国
2、医院26.4%。1998年-2007年 规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。2022年 评审新阶段，以绩效、公益、医院效劳为重点。,第三页，共四十八页。,等级医院划分标准,标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此医院分为三级十等。,第四页，共四十八页。,医院的分级,一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 效劳的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院：跨几个社区提供卫生医疗效劳的地区性医院，是 地区性医疗、预防技术中心。三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫
3、生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。,第五页，共四十八页。,第六页，共四十八页。,军队评审标准的特点,卫生战备与为军效劳医院的效劳与社会公益性以患者需求为导向，更关注患者就医感受严格准入管理制度强调质量的持续改进,第七页，共四十八页。,评审标准的分类,第一局部 根本标准第二局部 评价标准 第三局部 日常监测指标,第八页，共四十八页。,标准制订的形式,评审工程分值评审要点评审方法：查阅资料 现场检查,第九页，共四十八页。,第二局部 评价标准,一、卫生战备工作 二、为部队效劳 三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进六、伤病员平安管理
4、七、医院效劳 八、临床科室技术标准,第十页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,一护理管理组织体系1.科室学习护理部工作规划和年度方案的记录2022-2022年,护理组会议记录本。2.护士长工作记录2022-2022年方案与总结。3.护士学习科室工作规划和本年度工作方案、季度工作安排和每月工作重点2022-2022,护理组会议记录本。4.各护理管理岗位职责08-12年,至少修订1次/年。,第十一页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,一护理管理组织体系5.护理工作制度、护理常规、操作规程08-12年，修订1次/年。6.落实护理常规和操作规程的监督记录08-12年，病区一级护理质控记
5、录中。7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录08-12年，护士培训记录.8.人人知晓?护士条例?内容。,第十二页，共四十八页。,一护理管理组织体系9.护理制度和流程的更新修订08-12年至少修订1次/年。10.查责任制护理方法培训考核记录08-12年,护士培训记录。11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录08-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中。12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。,五、护理质量管理与持续改进,第十三页，共四十八页。,二护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,1.护士长熟知护理部下发的?护理人力资源紧急
6、调 配方案与授权规定?。2.护理岗位职责和岗位说明书。3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供给室、血 液净化、产房等科室自订。,第十四页，共四十八页。,第十五页，共四十八页。,第十六页，共四十八页。,二护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分工合作关系;各层次护士面向患者提供直接护理效劳。根据学科开展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。,第十七页，共四十八页。,第十八页，共四十八页。,第十九页，共四十八页。,五、护理
7、质量管理与持续改进,二护理人力资源管理,4.护士知晓本岗位职责与工作标准。5.病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。监护室不低 于2.5-3:1。手术室不低于2.5:1。产房不低于12人。血 液净化不低于1:4。6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度 要求、病人满意度等，工资分配原那么、奖金分配政策表达 多劳多得，多能多得。,第二十页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,二护理人力资源管理,7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录08-12年。8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。9.护士继续教育与培训方案方案并实施与记录。08-12年，护 士长工作手册。,第
8、二十一页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知 识、新技术及专科护理知识。08-12年，科室有培训教案 或记录，护士有学习笔记。11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。,二护理人力资源管理,第二十二页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,1.落实各种护理标识。2.查?住院伤病员根底护理?效劳工程落实情况。3.查分级护理落实情况及记录。4.护士知晓分级护理制度、工作标准和工作标准。5.病人对根底护理效劳质量的满意度。6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录护士长 手册：病区一级质量控制记录。,第二十三页，
9、共四十八页。,三护理质量管理与持续改进,五、护理质量管理与持续改进,7.护理问题整改记录。护士长手册：护理质量分析会记录8.每班责任护士分管伤病员人数到达标准。9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理效劳，有 连续评估记录。08-12年，查看护理记录。10.专科护理常规和工作流程包括危重伤病员护理常规与抢 救流程。11.危重伤病员护理常规的实施情况。,第二十四页，共四十八页。,12.危重伤病员的护理记录书写。13.护士掌握专科护理技术标准。14.术前访视和评估记录、围手术期护理常规。15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录护理记录与健康教育
10、方案单,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,第二十五页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,17.护士执行医嘱过程标准、实施“三查七对落实到位。18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反响。19.输血前，检查血液。20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。21.有控制输血感染的方案与实施记录。,第二十六页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,22.护士输血过程的查对、操作是否标准。23.有输血不良反响及其处理预案。24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。25.急救设备检查校验有记录。26.有护理常规设
11、备定期更新方案。,第二十七页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,27.专科伤病员健康指导手册或资料。28.查护士心理护理方法培训方案和记录。29.查伤病员心理护理落实情况。30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。31.查临床路径和单病种护理情况。,第二十八页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,三护理质量管理与持续改进,32.查临床路径和6个单病种护理标准及质量监控记录。33.查护理文件书写的质量评价记录。护士长手册：病区一级质量控制记录34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录
12、。,第二十九页，共四十八页。,四护理平安管理,五、护理质量管理与持续改进,1.各科室重点护理环节平安管理制度和处理流程。2.护理平安监管记录另加1张专科质控单。3.病区各类药品平安管理措施。4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不 良反响、意外情况处理措施的掌握。,第三十页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,四护理平安管理,6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。7.查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记 录查看?护理不良事件与缺陷登记本?及已发生的 各类?护理不良事
13、件与缺陷报告表?。9.查伤病员跌倒/坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防 范措施，及检查措施落实情况的记录。,第三十一页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,10.护士掌握平安风险防范知识。11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。14.模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。,四护理平安管理,第三十二页，共四十八页。,五、护理质量管理与持续改进,五特殊护理单元质量管理与检测,手术室、介入诊疗室、消毒供给中心、新生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急诊科等护理质量改进效果并保存评价记录
14、。,第三十三页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,一确立查对制度，识别伤病员身份,1.查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病 区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。2.查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。3.查重症监护室、新生儿室等科室“腕带使用情况。,第三十四页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,二确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤,1.查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。2.医嘱书写质量。3.护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。4.查抢救临时医嘱补记情况。,第三十五页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,三执行手术平安核查制度,1.查手术平安核查、风险评估制度与工
15、作流程。2.伤病员手术平安核查表。3.手术室护士对实施平安核查的时间及步骤知晓情况。4.查职能部门近3个月监管记录。5.查手术部位识别标示制度。6.查手术室监管记录。,第三十六页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,四执行手卫生标准1.查重点部门手部卫生相关设备、设施。2.查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。,第三十七页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,五特殊药物的管理，提高用药平安,查病区特殊药品的存放区域及标示。,第三十八页，共四十八页。,六、伤病员平安管理,六临床“危急值报告制度,1.查科室“危急值登记，各病区核对5个“危急值记录数值。2.查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临
16、床科室“危急 值报告记录。3。查相应患者病历有无接获“危急值报告后的处置相关记录。4.医护人员接“危急值报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。,第三十九页，共四十八页。,七防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件,1.查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警 示标识设置。2.询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。,六、伤病员平安管理,第四十页，共四十八页。,八防范与减少伤病员发生压疮,六、伤病员平安管理,1.根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记 录及发生压疮后的相关护理措施。2.查神经内科、干部病房等科室护理人员对 预防措施的知晓情况。,第四十一页，共四十八页。,九妥善处理医疗平安不良事件,六、伤病员平安管理,主动报告医疗平安事件的鼓励机制及鼓励机制的落实记录。,第四十二页，共四十八页。,十伤病员参与医疗平安活动,六、伤病员平安管理,1.查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。2询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。,第四十三页，共四十八页。,第四十四页，共四十八页。,第四十五页，共四十八页。,第四十六页，共四十八页。,谢谢各位！,由Nordri nor