1、危 重 病 人 的 营 养,上海中山医院外科监护室诸杜明,第一页，共七十二页。,危重病人营养代谢的改变,危重病人的代谢特点：可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。危重病人的分解代谢高于合成代谢。,第二页，共七十二页。,原 因,各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反响。在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。,第三页，共七十二页。,从 而 导 致：,肌肉甚至脏器蛋白质大量丧失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿
2、病，那么可能出现酮症酸中毒。肝糖原、肌糖原利用贻尽,第四页，共七十二页。,营养状态的常用评估指标体测学指标,1、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供给时也是一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度TSF)：反映机体脂肪储存情况。3、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存情况。AMC=上臂中点周径(cm)-0.314*TSF(mm),第五页，共七十二页。,实验室参数,1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白,半衰期为21天.半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如
3、转铁蛋白,半衰期为8天.2、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数,正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度测定,第六页，共七十二页。,实验室参数,氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡=氮摄入量1克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静脉输入氮量-氮排出量。24小时尿中尿素氮+4克，或3克)。,第七页，共七十二页。,危重病人营养支持的原那么,进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。给予的能量要适当计算，见后对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。,第八页，共七十二页。,常用营养物质,碳水化合物：
4、最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，,第九页，共七十二页。,常用营养物质,中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。,第十页，共七十二页。,常用营养物质,氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。支链氨基
5、酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供给量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。,第十一页，共七十二页。,危重患者营养物质的需要量,根底能量消耗(BEE)：又称根底代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。,第十二页，共七十二页。,危重患者营养物质的需要量,静息能量消耗(REE)：指人体餐后2小时以上，在适宜的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测的人体能量消耗。一般比根底代谢率高10。,第十三
6、页，共七十二页。,危重患者营养物质的需要量,如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(简称HB公式)计算：BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量。,第十四页，共七十二页。,不同疾病时的应急系数,疾病 应急系数中等程度饥饿 0.85-1.00术后无并发症 1.00-1.05癌症 1.10-1.45腹膜炎 1.05-1.25长骨骨折 1.15-1.30严重感染或多发创伤 1.30-1.55烧伤(10%
7、30%体外表积)1.50烧伤(30%50%体外表积)1.75烧伤(50%100%体外表积)2.00,第十五页，共七十二页。,活动系数：卧床：1.2 少量活动：1.25 正常活动：1.3公式：能量需要BEE活动系 数应急系数,第十六页，共七十二页。,增加体重的能量需要为:维持体重能量需要1000cal/d.在这种能量供给时,每周可望增加体重900克。,第十七页，共七十二页。,一些特殊的氨基酸,精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫功能的调理剂.谷氨酰胺:在机体中含量最多,使机体中重要的蛋白质,有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物,在危重病人中
8、使用,有利于降低肠道粘膜通透性,提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性败血症的发生时机。,第十八页，共七十二页。,其他营养物质,维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素电解质，氯化钠，氯化钾微量元素.,第十九页，共七十二页。,肠内营养制剂,要素饮食:早期为开发宇航员的肠内营养所研制的食物,它是单体物质-氨基酸,葡萄糖,脂肪,矿物质,和维生素的混合物.并经胃肠道供给.既能为人体提供必需的热卡和营养素,又毋须消化即可直接吸收和利用。,第二十页，共七十二页。,肠内营养制剂,非要素制剂:该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源,渗透压接近于等渗,口感好,适合于口服,管饲,用于胃肠道功能较好的病
9、人。,第二十一页，共七十二页。,非要素饮食包括,均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大,故适用于胃肠道功能正常的病人.以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好,生理价值高,但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐受者不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源含膳食纤维配方.添加水果,蔬菜的均桨制剂,第二十二页，共七十二页。,应用全肠外营养(TPN)的准那么,一、TPN作为常规治疗的一局部患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切除,肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻中度或重度急性胰腺炎胃肠道功能障碍引起的营养不良重度分解代谢的患者,胃肠道功
10、能在5-7天内不能恢复,如大面积烧伤,大手术,脓毒血症,第二十三页，共七十二页。,二、TPN对治疗有益,大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食中等度应急，7-10天内不能进食肠外瘘肠道炎性疾病需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给予TPN.,第二十四页，共七十二页。,肠外营养的缺点,大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置过程中可出现:气胸,血肿,下肢深静脉血栓形成等并发症.在以后的使用过程中会出现导管感染,败血症.霉菌感染等并发症.对某些静脉营养制剂有局部患者使用后可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反响.长期使用尚可出现一些代谢性并发症。肠外营养制剂价格昂贵.
11、,第二十五页，共七十二页。,肠内营养的开展历史(History of EN),公元前数世纪直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,第二十六页，共七十二页。,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养Greenstein(1957-1965)要素膳开发成功1980s 管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造1980s，商业生产肠内营养制剂,肠内营养的开展历史(History of
12、EN),第二十七页，共七十二页。,国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志JPEN创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志CLINICAL NUTRITION创刊1979年，日本输注与营养杂志JJPEN创刊年会：ESPEN，ASPEN,肠内营养的开展历史(History of EN),第二十八页，共七十二页。,国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，中国临床营养杂志 1994年，肠外与肠内营养,肠内营养的开展历史(History of EN),第二十九页，共
13、七十二页。,肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂是各种单体营养物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物非要素制剂(Non-elemental Diet)组件制剂Module Diet)特殊应用制剂,第三十页，共七十二页。,要素制剂的组成氮源：L氨基酸、蛋白质完全水解活局部水解物 1 标准含氮量STD：热量比例8 2高含氮量HN：热量比例大于17脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型：热量比例0.9-2%高脂肪型：热量比例9-31%中链甘油三脂medium chain triglyceride,MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或
14、糊精维生素和矿物质：,肠内营养的分类要素制剂(Classification of EN),第三十一页，共七十二页。,要素制剂的特点营养全面无需消化或稍加消化即可直接或接近直接吸收，不依赖胃、肠、胰液成清楚确，并可根据病情调节某些营养成分的量或比例不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差，氨基酸或短肽的气味，含糖过多的甜腻,肠内营养的分类要素制剂(Classification of EN),第三十二页，共七十二页。,常见的商品要素制剂复方营养要素 中国青岛高氮要素合剂 中国天津要素合剂-中国上海Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华百普素 NutriciaSurvimed OPD 费
15、森尤斯卡比,肠内营养的分类要素制剂,第三十三页，共七十二页。,常见的商业要素制剂Fresubin-瑞素Fresubin 750 MCT-瑞高Nutrison Fibre-能全力Nutrison-能全素Resource-力摄Nutren-纽纯素 Nutren 1.0-纽纤素,肠内营养的分类(Classification of EN),第三十四页，共七十二页。,匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成，其成分需经肠道消化后才能被利用商品匀浆制剂无菌即用，成清楚确，可以通过细孔径喂养管，但营养成分不能调整，价格较高自制匀浆制剂可根据实际情况调整营养成分，价格廉价，但维生素和微量元素含量不确定，粘度高，
16、不易通过细孔径喂养管,肠内营养的分类非要素制剂(Classification of EN),第三十五页，共七十二页。,匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养的分类非要素制剂匀浆制剂(Classification of EN),第三十六页，共七十二页。,整蛋白为氮源的非要素制剂Intact protein-based non-elemental diet)组成计有：含牛奶配方氮源为牛奶、脱脂奶等生理价值高，口感好，但含有乳糖不含乳糖配方可溶酪蛋白、大豆蛋白或鸡蛋清固体，不含乳糖，安素含膳食纤维配方添加水果、蔬菜的匀浆制剂或大豆多糖纤维，适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭和便秘腹泻患者,肠内营养的分类非要素制剂以整蛋白为氮源,第三十七页，共七十二页。,亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面的欠缺灵活的缺乏蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素及矿物质组件,肠内营养的分类组件制剂,第三十八页，共