1、双相情感障碍崇皇中心卫生院雷晶晶,第一页，共四十三页。,一、概述 双相情感障碍是针对单相情感障碍重性抑郁而言。有三组病症 躁狂或轻躁狂发作，抑郁发作，伴发的精神病性病症。躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也可混合存在，发作间歇期完全缓解。,第二页，共四十三页。,它的临床特征：发病年龄轻、发病率高、复发率高、共病现象多、临床表现复杂、诊出率低、误诊率高、致残率高、自杀风险大、病死 率高等。本世纪初就有学者指出双相情感障碍将是21世纪一个突出的精神卫生问题和研究热点。,第三页，共四十三页。,二、关注的几个问题 1、较高的发病率 据报道其发病率为1.22.4，也有报道为0.57.5，约占人群的1.3，占
2、所有重性心境障碍的2050。2、高复发率 具有明显的复发性和终身患病的特点 未经治疗的病人，复发可达90 双相型的终身患病率0.31.6,第四页，共四十三页。,3、病症多样多变 抑郁病症、躁狂病症和精神病性病症复杂多变，患者可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡，不断的变化。4、高共病率 酒精和精神活性物质所致的精神障碍的危险性增加，易与BPD合并存在，增加了自杀率。有报道40%的患者共病酒依赖。,第五页，共四十三页。,5、高死亡率 自杀的危险性增加，其危险性高于任何其他类型的精神疾病或躯体疾病。*自杀风险及自杀致死率为一般人群的30倍*约有1/3的患者曾尝试过自杀*最终有1020的患者死于自
3、杀 6、个人、家庭和社会负担增加 据报道1991年美国该病相关总支出达450.2亿美元。,第六页，共四十三页。,7、高致残率 被WHO列为十大致残疾病*患者平均减少12年的健康生命*减少14年工作能力*减少9年预期寿命 8、高误诊率 6980的BPD患者确诊前被误诊为其他精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其他情感障碍 儿童注意缺陷与多动障碍ADHD、品行障碍、物质滥用伴发情感障碍，其中被误诊为单相抑郁者占31%。临床上有5070的单相抑郁实为双相抑郁。,第七页，共四十三页。,9、发病年龄低 发病顶峰在1524岁。10、低诊出率 易漏诊、误诊，漏误诊率达40。*患者通常在510年后才被正确
4、诊断，BPD首发年龄多在1520岁，而确诊时间多在2530岁，诊断延误10年左右；*患者平均发作三次，或由三名精神科医生才能明确诊断；,第八页，共四十三页。,*70的BPD患者是以抑郁为首发病症，而在重性抑郁发作的患者中，约有30实为BPD而未被诊断。11、心血管疾病和癌症的发生率增加,其中使心血管病患者增加20%。12、治疗难度大。,第九页，共四十三页。,三、临床表现 一躁狂发作：典型表现为“三高病症，即心境高涨、思维奔逸、活动增多。1、心境高涨：患者心境特别愉快，自我感觉良好，洋洋得意，兴高采烈，表情喜悦，语音高亢，自感无比快乐和幸福。患者的高涨心境具有一定感染力。,第十页，共四十三页。,
5、2、思维奔逸：患者思维联想速度加快，思维敏捷，内容丰富多变，言语赶不上思维的速度，表现为言语增多，滔滔不绝，口假设悬河，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，还讲个不停。但内容浅薄，信口开河，意念飘忽。傲慢自大，目空一切，自命非凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可到达夸大妄想程度，但内容不荒唐。,第十一页，共四十三页。,3、活动增多：表现精力旺盛，兴趣广泛，动作敏捷，活动增多，整天忙碌，爱管闲事，做事虎头蛇尾，一事无成。对自己行为无正确判断，常随心所欲，不计后果，如挥霍钱财，东西慷慨送人。注重打扮，但不得体。自认才智过人，狂妄自大，自鸣得意，指挥训斥别人，专横跋扈。
6、好交朋友，接近异性，行为轻浮。自觉精力充分，有使不完的劲，不知疲倦，睡眠减少。严重时，自控能力下降，举止鲁莽，冲动毁物。,第十二页，共四十三页。,4、躯体病症：面色红润，两眼有神，可因过度兴奋，体力消耗，引起失水，体重下降。5、其他病症：注意力增强，但不持久，记忆力增强，自知力丧失。,第十三页，共四十三页。,二抑郁发作：病症包括心境低落、思维缓慢、意志活动减退三低病症、认知功能损害和躯体病症。1、心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观。终日忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹，轻者闷闷不乐，兴趣减退，精力减退，心里压抑，无愉快感，快乐不起来。严重时痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死。常
7、诉说“活着没意思。抑郁心境有晨重夜轻的特点。,第十四页，共四十三页。,患者自卑，自感样样不如人，将过错归于自己，自感无用、无望、无助、无能、无为、无价值。自责自罪，自己连累了家庭和社会。回忆过去，一事无成，想到未来，前途渺茫。严重时可出现罪恶妄想、疑病妄想、关系妄想、贫穷妄想、被害妄想。,第十五页，共四十三页。,2、思维缓慢：思维联想缓慢，反响迟钝，思路闭塞，自觉“脑子生了锈，“脑子涂了浆糊。表现语量减少，语速减慢、语音消沉，对答困难。3、认知功能损害：近事记忆力下降，注意力下降，抽象思维能力下降，学习困难，思维灵活性减退等，导致社会功能障碍。,第十六页，共四十三页。,4、意志活动减退：呈显著
8、而持久的 抑制。表现行为缓慢，生活被动，身懒少动，不愿交往，常闭门独居，疏远亲友，或整日卧床，不上班，不出门，不与人交往。严重时，蓬头垢面、不修边幅不语、不动、不食，可达木僵状态。伴有焦虑时可坐立不安、搓手顿足、踱来踱去。,第十七页，共四十三页。,5、躯体病症：睡眠障碍早醒、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛或不适、性欲减退、恶心呕吐、心慌胸闷等。有的患者抑郁病症为躯体病症所掩盖。严重者常有消极自杀观念或行为，这是抑郁症最危险的病症。应提高警惕。,第十八页，共四十三页。,第十九页，共四十三页。,三精神病性病症 是双相情感障碍的伴发病症，常在病情严重时出现。躁狂发作时，患者傲慢自
9、大，自命非凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可到达夸大或富有妄想程度，但内容不荒唐。抑郁发作时，在悲观失望根底上出现罪恶妄想；在躯体不适根底上产生疑病观念；还可出现关系妄想、贫穷妄想、被害妄想等。也可出现幻听，常为嘲弄性、谴责性。,第二十页，共四十三页。,四临床分型 双相型障碍：目前或病史中有到达标准的躁狂发作或混合发作。双相型障碍：反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。混合发作：躁狂和抑郁病症在一次发作中同时出现，通常在躁狂和抑郁快速转相时发生。环性心境障碍：心境高涨与低落交替出现，但程度较轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准。,第二十一页，共四十三页。,五关于诊断
10、*双相情感障碍的临床病症：情感病症核心病症 精神病性病症伴发病症。*根据是躁狂发作还是轻躁狂发作将其分为：双相型 双相型*按其临床情况准确诊断该病的两个要点：目前病症特点 既往发作情况,第二十二页，共四十三页。,先看目前 1、目前为混合发作或躁狂发作 无论以往是否有过情感障碍发生，也无论发生的类型为哪种，均可诊断为双相型；2、目前为轻躁狂发作 如果以往有躁狂或混合发作，诊断为双相型；如果以往有抑郁发作，诊断为双相型；如果以往无情感障碍病史，诊断待定；,第二十三页，共四十三页。,3、目前为抑郁发作 以往无情感障碍病史或有抑郁发作的，均诊断为“抑郁障碍；以往有躁狂/混合发作的，诊断为双相型；4、目
11、前被诊断为“抑郁症者 如果日后出现躁狂或混合发作，其诊断应改为“双相型障碍。,第二十四页，共四十三页。,再看既往 具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁。1有抗抑郁剂所致躁狂史。其转躁率型高于型，双相高于单相。目前大多数学者认为，单相患者在抗抑郁治疗中出现转相，应视为双相。2有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素。对双相障碍诊断特异性达98。,第二十五页，共四十三页。,3患者病前主要的情绪与行为类型。情感旺盛气质、心境恶劣气质、环性情感气质和易于激惹气质，与心境障碍关系最密切。有学者强调，应特别重视病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者；易于自然转躁或抗抑郁剂治疗后转躁的
12、抑郁发作，应视为双相抑郁。4特殊时期发生的抑郁 与月经有关的抑郁、产后抑郁、季节性抑郁。,第二十六页，共四十三页。,5具有特殊素质的抑郁 指在人格障碍或人格偏离正常的情况下发生的抑郁，更有可能转向躁狂。边缘性人格障碍、环性人格障碍、抑郁性人格障碍、精力过盛型人格特征。其中边缘性人格障碍者中有44曾患有BP型或BP型障碍。,第二十七页，共四十三页。,六、关于治疗,1、治疗目标：快速控制急性期病症，使疾病完全缓解；预防复发和自杀，消除残留病症；改善社会功能；提高生活质量。,第二十八页，共四十三页。,2、治疗原那么：综合治疗的原那么，长期治疗的原那么。综合治疗 包括精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理
13、治疗包括家庭治疗和危机干预等。长期治疗 由于BPD的终生性、循环性和反复性特点，常呈慢性病程，应坚持长期治疗原那么以阻断反复发作。,第二十九页，共四十三页。,(1)急性期治疗：目的：控制病症 缩短病程注意：治疗充分 完全缓解 防止复燃恶化时间：68周难治性病例除外 2稳固期治疗：目的：防止复燃 促使社会功能恢复注意：药物剂量与急性期相同时间：抑郁发作46月 躁狂或混合发作23月 如无复燃可转入维持期治疗,第三十页，共四十三页。,3维持期治疗目的：防止复发 维持良好社会功能 提高 生活质量注意：密切观察调整药物剂量 非情绪稳定剂 逐渐减量或停用 情绪稳定剂 使用接近治疗量时间：因人而异 至少23
14、年 逐渐停药 如病情复发恢复原始治疗 维持期需 要更长,第三十一页，共四十三页。,4躁狂/混合发作：轻度：单药治疗 锂盐、丙戊酸钠、抗精神病药 重度：联合用药 锂盐或丙戊酸钠抗精神病药；锂盐丙戊酸钠?推荐使用非典型抗精神病药?,第三十二页，共四十三页。,5抑郁发作：轻度：单药治疗 锂盐或拉莫三嗪 重度：联合用药 锂盐抗抑郁药；锂盐拉莫三嗪抗抑郁药 伴精神病性病症：联合用抗精神病药 不推荐单一使用抗抑郁药，慎用三环类抗抑郁药 有生命危险，严重拒食、自杀企图：ECT,第三十三页，共四十三页。,七、药物的评价,1、心境稳定剂：对于BPD的治疗，无论何种类型，均应将它作为根底药物治疗。这是由于其特点所
15、决定的，对心境的两极有双向调节作用。对躁狂和抑郁发作均有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁的转相；防止频繁发作；降低复发率和自杀率；快速起效；,第三十四页，共四十三页。,维持治疗可预防复发，不恶化病症，不加剧发作频率；可单一用药或联合用药、可用于相似的情况；少有临床上相关的副反响，不会产生如治疗导致的抑郁、循环相的加速、功能的损害、过度的体重增加等。心境稳定剂包括：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。,第三十五页，共四十三页。,2、目前心境稳定剂应用中存在的问题 没有把心境稳定剂作为根底性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂特别是传统的抗精神病药，治疗躁狂的水平上。
16、因此产生的不良后果是：导致临床相转相；诱导快速循环发作；频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大。,第三十六页，共四十三页。,3、抗抑郁剂：一致的观点认为，以抗抑郁剂为主要手段治疗双相抑郁利少弊多。抗抑郁剂用于治疗双相抑郁的指征：,过去以抑郁发作为主要临床相；抑郁发作持续时间较长如超过1个月；急性抑郁发作，病情十分严重或有严重自杀倾向者；非快速循环发作或混合发作患者等。,第三十七页，共四十三页。,本卷须知 一般不主张单一用药，通常需在充分使用心境稳定剂的根底上使用；使用抗抑郁剂需要十分谨慎，并防止选择环类抗抑郁剂，而以安非他酮、SSRI为宜；病情转躁应立即停用抗抑郁剂；抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂，维持治疗只能用于那些停药就复发的病人，后者在双相病人中约占1520。,第三十八页，共四十三页。,4、抗精神病药：研究显示第二代抗精神病药对双相抑郁具有良好效果。一般来说，患者对这类药物耐受性良好，与心境稳定剂相比，起效更快；与抗抑郁剂相比，转躁率更低。,第三十九页，共四十三页。,小 结,双相障碍是一类危害性大、诊断困难、治疗棘手的疾病，