1、病例,患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐
2、，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反响存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；1；急性喉炎并3度喉梗阻，2;气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病N0级问题；三凹征指什么？N1级问题；什么叫喉梗阻？,第一页，共二十四页。,答案,N0级；“三凹症是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，
3、提示左心衰竭。,第二页，共二十四页。,N1级；喉阻塞是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其为一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。根据发病急、缓将喉阻塞分为急性和慢性两类。,第三页，共二十四页。,病因及发病机制,急性喉阻塞(一)炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。(二)喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药丸等。(三)喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。(四)变态反响性或神经血管性水肿。(
4、五)双侧喉返神经麻痹(多见于甲状腺切除手术)。慢性喉阻塞(一)喉外伤后遗症：如瘢痕性喉狭窄，医源性损伤(如气管切开、内窥镜检查、气管插管特别是长期带气囊插管)引起的喉部肉芽组织增生或软骨支架坏死性病变。(二)喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生(如较为广泛的声带乳头状瘤、各类半喉切除术)。(三)颈部病变的压迫：如颈部肿瘤、巨大甲状腺肿，颈部转移性癌等。,第四页，共二十四页。,临床表现,1.吸气性呼吸困难 为喉阻塞主要特征。表现吸氧运加强时间延长，吸气缓慢，但通气量不增加，而呼气并不困难 2.吸气性喘鸣 吸气声带颤抖引起锋利的喘鸣音3.吸气性三凹征 表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部剑突下
5、吸气期凹陷，儿童更明显4.声嘶 病变发于声带时，可出现声嘶甚至失音5.紫绀 由于缺氧而引起,第五页，共二十四页。,请问N0，N1,N2回忆喉梗阻临床表现？请N2；喉梗阻分几度，分别有何特征？,第六页，共二十四页。,1 一度 平静时无病症，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。2二度 安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧病症不明显。3三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。4四度 呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐
6、卧不安，出冷汗、面色苍白或发绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。,第七页，共二十四页。,辅助检查,血气析；反映气体交换血液酸碱平衡状态诊断治疗提供依据床旁X射线,CT检查；血液检查；肝肾功，电解质，血常规，抽血气，心肌酶，血培养等等，完善相关检查,第八页，共二十四页。,问题,针对此病例的诊断急性喉炎并3度喉梗阻，对应的治疗措施应该是？(N2级),第九页，共二十四页。,观察：密切观察患者生命体征，神智，精神状态，口周有无发绀，有无喉鸣音，三凹征是否得以改善，皮肤温度及末梢循环。吸氧：先遵医嘱给予双鼻导管吸氧2L/min.后又改为头罩给氧6L/mi
7、n雾化：首先遵医嘱给予4号雾化地塞米松5mg+肾上腺素1mg雾化一次。后又给予10号雾化普米克1mg+硫酸特布他林5mg一次，间隔15min后，又给予27号雾化3次普米克1mg+0.9%NS2ml,每次做完间隔15min再做一次,第十页，共二十四页。,插管准备：气管插管，环甲膜穿刺，通知麻醉科医生激素治疗：遵医嘱给予5%GS30ml+甲强龙15mg静推，普米克雾化治疗,第十一页，共二十四页。,请问N0级有哪些护理诊断？N1级补充,第十二页，共二十四页。,回忆病例,患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，
8、痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反响存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；1；急性喉炎并3度喉梗阻，2;
9、气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病,第十三页，共二十四页。,护理诊断及医护合作性问题,气体交换受损；与喉，肺部炎症等引起呼吸面积减少有关清理呼吸道无效；与喉，肺部炎症，痰液粘稠，无力咳嗽有关体温过高；与炎症感染有关知识缺乏；缺乏疾病发生，开展，治疗等相关知识恐惧，焦虑；与呼吸困难，疾病的不了解有关舒适的改变；与咽充血，呼吸困难有关有窒息的危险；与喉梗阻有关,第十四页，共二十四页。,请N2级说出主要护理措施有哪些？,第十五页，共二十四页。,护理措施,保持呼吸通畅，改善缺氧病症，预防窒息。给病人创造安静的休息环境，室内保持适宜的温湿度，卧床休息，减少好氧量。小儿尽量减少外界刺激，防止因哭闹而加重
10、呼吸困难。及时根据医嘱用药，做雾化。并注意观察用药后效果对症处理；高热降温，低温保暖,第十六页，共二十四页。,健康指导,告诉患者及家属喉梗阻的原因及如何预防增强机体免疫力，防止呼吸道感染。养成良好进食习惯，吃饭时不大声谈笑，防止异物进入。有药物过敏者应防止与过敏原接触；喉外伤应及时到医院就诊,第十七页，共二十四页。,关于氧疗雾化、气管切开、环甲膜穿刺,第十八页，共二十四页。,氧疗吸入：氧浓度%=21+4氧流量L/min,鼻导管或鼻塞给氧。氧流量成人13L/min,婴幼儿0.51L/min，吸入氧浓度可达3040%左右，此法只适用于血氧分压中度不降患者，鼻堵塞、张口呼吸者效果不好。开式口罩。口罩
11、置于患者口鼻前,略加固定而不密闭。氧流量成人35L/min，婴幼儿24L/min，吸入氧浓度可达4060%左右。此法较舒适，可用于病情较重，氧分压下降较明显的患者。头罩给氧。常用于婴儿。将患儿头部放在有机玻璃或塑料头罩内，吸入氧浓度与口罩相似，但所需氧流量更大。此法吸入氧浓度较有保证，但夏季湿热时，罩内温度和湿度都会较室温罩外尤高，患儿感到气闷不适，而影响休息康复。,第十九页，共二十四页。,雾化,1.抗病毒 如：利巴韦林 2.解痉药物：氨茶碱。3.稀化痰液帮助祛痰：糜蛋白酶、易咳净痰易净 等。4.减轻水肿：地塞米松等。5.调整气管酸碱度的药：碳酸氢钠。6.氨溴索 适用于排痰功能不良，支气管哮喘
12、的祛痰治疗,第二十页，共二十四页。,我们科针对喉梗阻常用的雾化有：2号(病毒唑+地米 3号病毒唑+地米+肾上腺素 4号地米+肾上腺素 10号布地奈德+博利康尼 可减轻气道痉挛 减轻炎症反响,第二十一页，共二十四页。,环甲膜穿刺,概述编辑环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成局部。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。2适应症编辑1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难如白喉、喉头严重水肿等。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。3环甲膜位置编辑环甲膜位
13、于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织仅有柔软的甲状腺通过，后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。5并发症：1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑 2.食管穿孔。3.皮下或纵膈气肿。,第二十二页，共二十四页。,环甲膜穿刺位置,第二十三页，共二十四页。,内容总结,病例。喉阻塞是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。针对此病例的诊断急性喉炎并3度喉梗阻，对应的治疗措施应该是。雾化：首先遵医嘱给予4号雾化地塞米松5mg+肾上腺素1mg雾化一次。激素治疗：遵医嘱给予5%GS30ml+甲强龙15mg静推，普米克雾化治疗。告诉患者及家属喉梗阻的原因及如何预防。3号病毒唑+地米+肾上腺素。环甲膜穿刺位置,第二十四页，共二十四页。,